PORTULANOS - Carta de Navegação Médica

Eficácia x efetividade das alterações positivas no estilo de vida para o controle do diabetes

2006-12-24T07:48:00.000-03:00

Dr. Augusto Pimazoni - 11-12-2006

Tecnicamente, existe uma diferença conceitual importante entre eficácia e efetividade. O termo eficácia refere-se aos resultados positivos de uma determinada intervenção ou de um determinado tratamento, em condições operacionais controladas como, por exemplo, no decorrer de um estudo clínico. Por outro lado, o termo efetividade representa a obtenção de resultados positivos de uma intervenção ou tratamento mas em condições não controladas de vida real, na prática clínica diária. Do ponto de vista prático, o que importa é a efetividade. Numa condição de estudo clínico, por exemplo, a aderência do paciente é exigida para que ele continue participando da pesquisa e, por isso, o próprio paciente sente-se motivado a aderir às recomendações e aos tratamentos ministrados. Entretanto, é importante ressaltar que um determinado tratamento pode demonstrar eficácia em condições controladas, mas não demonstrar efetividade na vida real, muitas vezes por falta de adesão ou de motivação do paciente.

Talvez o exemplo mais expressivo dessa diferença entre os dois conceitos seja exatamente a adoção de estilos de vida mais saudáveis, como atividade física e dieta equilibrada, para o controle do diabetes e do excesso de peso. Esta é uma intervenção de eficácia absolutamente comprovada mas que, geralmente, apresenta problemas sérios de efetividade. Na coluna Editor’s Choice do British Medical Journal (BMJ), o Dr. Trish Groves publicou um desafiante comentário intitulado “New Ideas Please” , onde faz uma abordagem inteligente sobre as dificuldades de implantação de estratégias de modificações positivas no estilo de vida para o tratamento da obesidade e do diabetes. Nesse texto, o Dr. Groves afirma que esse tipo de intervenção permanece, até agora, como a intervenção potencialmente mais efetiva (o certo seria “mais eficaz”) e, ao mesmo tempo, de mais difícil implantação, ressaltando a urgente necessidade de melhores evidências e de novas idéias para que essa intervenção tenha efetividade.

Em resposta ao Dr. Grove, enviei um comentário ao BMJ, sob o título de “The Whale Paradox” (O Paradoxo da Baleia), publicado na edição eletrônica do BMJ de 9 de dezembro último. Nesse comentário, manifestei minha concordância quanto às dificuldades de transformação de intervenções eficazes em intervenções efetivas. E, através do Paradoxo da Baleia, expressei minhas desconfianças em relação à procedência de boa parte dos conceitos sobre dietética: como explicar a extrema adiposidade da baleia, se esse animal consome uma dieta altamente saudável (constituída principalmente de peixes), pratica atividade física durante as 24 horas do dia, nadando o tempo todo e, de quebra, vive uma vida tranqüila, sem estresse? No mesmo raciocínio, poderíamos citar também o Paradoxo do Elefante, um animal obeso, mas que se alimenta preponderantemente de vegetais. Alguém tem alguma explicação para esses paradoxos? Seria muito saudável um debate aberto sobre o potencial de efetividade das modificações positivas do estilo de vida.

Com base em minha própria experiência, costumo dizer que, quando se vê um gordo correndo na rua, das duas uma: ou foi assalto ou ele está em sua primeira semana de atividades físicas...

Referências bibliográficas

1-) New ideas please. Groves, T. BMJ 2006;333 (9 December), doi:10.1136/bmj.39056.616898.47. (Edição eletrônica)
Acesso em: 11 de dezembro de 2006.

2-) The whale paradox. Pimazoni, A. BMJ 2006;333 (9 December), doi:10.1136/bmj.39056.616898.47 (Edição eletrônica)

Implicações Clínicas da Leptina na Anorexia Nervosa

2006-11-22T12:48:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque (postado também em www.diabetes.org.br)

21-11-2006

A publicação online do Nature/Molecular Biology apresenta na sua última newsletter, um artigo com o título acima. Os autores são J. Hebebrand, T D Muller, K Holttkamp e B Herpetz-Dahalmann que trabalham no Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente de universidades alemãs (Essen e Aachen).

A leptina foi descoberta em 1994 e o nome deriva da palavra grega – leptos – que significa magro. Os estudos iniciais foram realizados em camundongos obesos do tipo ob/ob, que perdiam o tecido gorduroso com a administração da substância. Daí o nome. Numerosos estudos, desde então vem sendo feitos sobre o seu papel na obesidade.

Como outros hormônios, a leptina é secretada de uma forma pulsátil, com um ritmo nictemeral; 50 % da sua secreção é noturna e está relacionada com as ondas lentas cerebrais e a hora da alimentação. A concentração de leptina, ainda, se correlaciona com quantidade de tecido gorduroso, sendo que os seus níveis são mais baixos nas pessoas magras. As mulheres, têm valores mais elevados do que os homens. Após a administração de leptina elas apresentam valores mais elevados, que se normalizam após 36 horas, quando os dois sexos têm valores equivalentes. As concentrações de leptina caem 75% após um jejum de 2.5 dias.

A anorexia continua sendo uma doença misteriosa, de difícil tratamento e cura, como demonstra a experiência dos especialistas do mundo inteiro.

Em 1966, foi proposto que a leptina teria um importante papel na regulação do sistema neuro-endócrino durante a fome. A aplicação da leptina exógena, durante experimentação de jejum prolongado, mostrou que ela é capaz de evitar as alterações nos vários eixos hormonais de roedores. As funções dos seguintes eixos fsisiológicos, que estavam alteradas foram normalizadas com o uso da leptina.

• Eixo hipotálamo-hipófise-gonadas
• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
• Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide
• E em fêmeas foi capaz de normalizar a ovulação

Em humanos, a fome altera estes eixos e ocorre:

• Diminuição do gasto energético
• Aumento da eficiência do trabalho muscular
• Diminuição do tônus da atividade do sistema nervoso simpático
• Redução na concentração de leptina, tiroxina e tri-iodotironina

Estas alterações agem de uma forma coordenada para favorecer o ganho de peso. A administração de leptina, por via-subcutânea, restabelecendo os níveis sanguíneos anteriores ao período de jejum, leva à recuperação do gasto energético, do trabalho muscular, do tônus do sistema nervoso simpático e dos níveis de T3 e T4.

Os conceitos, descritos acima sobre a ação da leptina no metabolismo energético, têm levado a estudos em casos de anorexia nervosa, que passou a ser considerada um modelo de análise das relações entre hipoleptinemia e sintomas comportamentais, observados em casos de fome, jejum ou dietas prolongadas.

Todos os pacientes com anorexia nervosa têm comportamentos obsessivos com relação à fome, ritos prolongados e não realísticos com a alimentação, atividade física excessiva e estados depressivos. O objetivo básico do tratamento da anorexia nervosa é a restauração do peso. Quando isto ocorre as pessoas passam rapidamente de um estado de hipoleptinemia para valores até elevados dentro de poucas semanas.

Os autores, nesta revisão, sumarizam os mais recentes achados da Anorexia Nervosa e leptina, especialmente nos aspectos relacionados com o eixo reprodutivo, densidade mineral óssea e hiperatividade.

Referência:
Molecular Psychiatry,advance online publication 24 de outubro 2006;dói:101038/sj.mp.4001909.

Adiponectinas, Estados Nutricionais e Diabetes

2006-11-03T23:59:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque (publicado originalmente em www.diabetes.org.br)

Dando continuidade às informações que temos passado sobre “Inflamação e Diabetes” voltamos hoje a abordar o tema revendo basicamente artigos publicados no “Journal Clinical Investigation”

Um dos artigos escolhido, e o mais antigo, aborda as evidências que demonstram um “link” entre metabolismo e imunidade.

Fica claro, agora, que a obesidade está associada com um estado crônico de inflamação de baixo nível. No artigo “Inflamação, Stress e Diabetes”, Kathryn E. Wellen e Gokhan S. Hotamisligil, do Departamento de Genética e Doenças Complexas, da Universidade de Harvard, são discutidos os mecanismos moleculares da inflamação, induzida pela obesidade e os caminhos metabólicos, que relacionam inflamação com diabetes.

Além disso, os autores discutem como a resposta inflamatória se inicia e sugerem um modelo que integra os caminhos metabólicos com o processo inflamatório.

Metabolismo e imunidade são intimamente relacionados e tanto a subnutrição como o seu excesso podem alterar as funções imunológicas.

A fome e a mal-nutrição podem suprimir a função imunológica e aumentar a susceptibilidade para infecções.

A obesidade é associada com um estado de atividade imunológica aberrante e com o aumento do risco de doenças inflamatórias, associadas à aterosclerose, diabetes, esteato-hepatite e inflamações de vias áreas superiores.

Assim, o bom estado nutricional e a homeostase metabólica são passos importantes na manutenção apropriada do estado imunológico e da boa saúde.

Este artigo pode ser encontrado no J.Clin.Invest. 115:1111-1119 (2005), ou consultado um dos links abaixo, onde o artigo pode ser baixado na íntegra.

Um outro artigo, e dentro deste mesmo contexto, foi publicado na mesma revista em julho de 2006. O assunto diz respeito a adiponectina, seus receptores na resistência à insulina, diabetes e síndrome metabólica. O autor principal é Takashi Kadowaki e o grupo do Departamento de Doenças Metabólicas da Universidade de Tokyo.

A adiponectina, como é sabido, é especificamente abundante e se expressa no tecido adiposo, sensibilizando diretamente o organismo para a insulina. Hipoadiponecttinemia, causada por interações genéticas, como os SNPs, no gen da adiponectina e fatores ambientais causando obesidade, tem um importante papel causal na resistência à insulina, diabetes tipo 2 e na síndrome metabólica.

Os receptores, adipoR1 e adipoR2, que mediam as ações metabólicas antidiabéticas da adiponectina já foram clonados e devidamente estudados na resistência à insulina ligada à obesidade, permitindo a descoberta de novas linhas de drogas como as tiazolidinedionas.

Todos os dados desta revisão podem ser encontrados no J.Clin. Invest 116:1784-1792 92006) e no link abaixo, onde o artigo pode ser baixado na íntegra com belas ilustrações.

Saiba mais em
http://www.jci.org/cgi/content/full/115/5/1111...

http://www.jci.org/cgi/content/full/116/7/1784...

Com Que Roupa Eu Vou ?

2006-10-07T22:02:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Em fevereiro de 2006, a Associação Médica Britânica (BMA) divulgou suas diretrizes sobre um assunto que sempre atormentou a classe médica: a roupa de trabalho. Intitulado “Healthcare associated infections”, o relatório condena com rigor o uso da gravata e do hábito de circular com aventais e jalecos fora dos ambientes hospitalares, por serem formas comuns de transferências de germes patógenos entre os clientes.

Estudo anterior do New York Hospital Queens, EUA, realizado em 2004, afirmava ter encontrado bactérias causadoras de doenças em cerca de metade das gravatas usadas pelos médicos. Vale lembrar que embora os aventais sejam lavados freqüentemente, as gravatas, por sua vez, raramente o são.

No Brasil, a moda das gravatas não é nova, mas recentemente temos visto aumentar o uso entre colegas médicos. Estar bem vestido aumenta a respeitabilidade e a confiança dos pacientes, que costumam até presentear os seus médicos com as melhores grifes.

Até os anos 80, os médicos costumavam vestir-se com camisas e calças brancas. Era mais ou menos o que a etiqueta chama de “esporte fino”.

Era assim que costumavam trabalhar nos hospitais, postos de saúde, Ministérios, Tribunais, Congresso Nacional e nos seus consultórios. Também vestidos de branco, trafegavam nos seus veículos (quase sempre fuscas) e nos espaços urbanos. Isto dava certo status e em geral, abria algumas portas, principalmente as bancárias...

Com o tempo, outras categorias passaram a usar o branco e pouco a pouco, nós médicos, mudamos.

O que mais se vê hoje, principalmente nas proximidades de ambientes hospitalares, são profissionais usando jalecos com brasões bordados nas mangas ou nos bolsos, estampando orgulhosamente o logo da sua instituição. Em algumas situações, o profissional usa aventais doados por instituições, que estampam suas logomarcas como mais uma forma de “marketing”. São os chamados aventais “Fórmula 1”. Na verdade, os aventais não deveriam circular fora da área dos hospitais e clínicas, como forma de prevenção de infecções.

O relatório da BMA conclui que, além dos cuidados com as vestimentas, ainda vale a máxima de que lavar as mãos com água e sabão entre um procedimento e outro é a forma mais simples de evitar a propagação de infecções no ambiente hospitalar.

Saiba mais em
http://www.iht.com/articles/2006/03/01/opinion/edsokol.php...

http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/HealthcareAssocInfect~s

Terapias e conhecimentos emergentes para melhorar o HDL.

2006-09-18T09:03:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Em termos populacionais é bem conhecido o fato que os níveis de HDL-colesterol são inversamente proporcionais ao risco de eventos ateroescleróticos, no entanto quando analisado individualmente o valor preditivo do HDL-colesterol está longe de ser perfeito. Até mesmo no estudo de Framingham, que estabeleceu a importância do HDL, foram encontrados casos de doenças coronarianas com HDL normais e isto tem levado à busca de novos biomarcadores.

Assim, mais do que estudar unicamente os valores de HDL, é importante determinar a qualidade e a quantidade das partículas de HDL. Com relação à qualidade, as partículas de HDL são heterogêneas e contêm vários componentes anti-oxidantes e pró-oxidantes. Tem sido postulado que uma das funções do HDL é promover o transporte reverso do colesterol, mas novos estudos indicam que o HDL é também um modulador da inflamação sistêmica.

Na ausência de inflamação, o HDL tem enzimas anti-oxidantes que trabalham para manter uma situação antiinflamatória no organismo. Na presença de inflamação estas enzimas podem ser inativadas e o HDL acumulam lipídeos oxidados e proteínas que contribuem para o processo pró-inflamatório.

Nestas condições, a principal lipoproteína do HDL. a apoliprotéina A-I, pode ser modificada por certos tipos de radicais. Esta modificação altera a habilidade da apoliprotéina de promover o efluxo do colesterol, via o transporte de ATP.

Estudos, em animais e em pequena escala em humanos, sugerem que as medidas da qualidade e das novas funções do HDL podem contribuir para a identificação dos indivíduos com maior risco de eventos ateroescleróticos, quando comparados com as medidas atuais de determinação apenas dos níveis de HDL. Estas descobertas estão levando ao uso de novas terapias como pode ser visto na relação abaixo.

Terapias atuais e emergentes para aumentarem o efeito protetor do HDL.

1 .Modificações do estilo de vida.

Dieta - Existe uma alta correlação entre sobrepeso e valores baixos de HDL.

Exercício regular e intenso - melhora os níveis.

Fumo - diminue o HDL e assim deve ser suspenso

2. Estatinas.

Aumentam os níveis de HDL de 5 A 12 %, potencialmente pela a redução do CETP, pela diminuição da via Rho, através do PPAR-alfa, aumento da transcrição do gen apoA-I e aumento da síntese da apoA-I. Potencialmente aumenta os níveis de HDL reduzindo os triglicérides, bem como provavelmente melhorando a função do HDL.

3. Fibratos (gemifibrozi,bezafibrato,fenofibrato).

Aumentam os níveis de HDL de 10 a 15 %, particularmente em pacientes com hipertrigliceridemia. Aumentam a síntese hepáticade apoA-I aumentando a transcrição da apoA-I e aumentando a estabilidade do mRNA. Os fibratos aumentam também o catabolismo dos triglicérides provavelmente melhorando a função do HDL.

4.Niacina.

Aumentam significativamente os níveis de HDL de 15 a 35 %, através de uma diminuição no catabolismo hepático da apoA-I e redução na síntese de triglicérides.

5.Colestyramina ou fibratos em combinação com niacina ou estatinas.

Diminuem a estenose coronária e os eventos clínicos.

6. LXR agonistas

Em geral estes agonistas aumentamHDL, mas também aumentam os níveis de triglicérides o que podem causar alteração na função do HDL.

7. PPARy agonistas (thizolidinedionas)

Aumentam a síntese de apoa-I; efetivos em tratar pacientes com múltiplas anormalidades metabólicas.

8. PPARalfa agonistas.

Aumentam o HDL e baixam os níveis de triglicérides ;aumentam a síntese hepática de apoA-I

9. LXRalfa-PPARalfa - duplos agonistas

Aumentam HDL sem aumento da atividade de síntese dos ácidos graxos. Também não aumentam a lipogênese e por conseqüência não aumentam os triglicérides.

10. CETP inibidores (Torcetrapid,JTT-705,CEti-1)

Este grupo de substâncias aumentam de 40 a 100% os níveis de HDL- colesterol em humanos. Inibem a enzima ester transferase que transformam HDL para apoB lipoproteínas.

11. Substâncias que mimetizam HDL.

· ApoA-I Milão, ETC-216 – infusão desta substância causa regressão da lesão.

· Peptídeos mimetizadores de HDL, incluindo D-4F – previnem progressão da lesão, causam regressão da apE, aumenta a síntese de apoA-I e formação de prebetaHDL, associado ao aumento do transporte reverso de colesterol. Atualmente estão na fase I de testes em humanos.

· ApoA-1-fosfolipídios) produzem umaumento de 15 % de HDL em humanos.

Abreviaturas: apoA-1 – apolipoprotiena A-I; apoB – apolipoproteína B;apoE apoliprotéina E, CETP, colesterol ester transfer protein; LXR receptor hepático X; mRNA, RNA mensageiro;PPAR oerixusine orikuferatuve activating receptor.

Referência: Navab,M et al Mechanisms of disease:proatherogenic HDL - an envolving field. Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism,september 2006,vol2,N0 9,504-511

Devemos Continuar Usando o IMC (BMI) como um Marcador de Risco de Doença Cardiovascular?

2006-09-04T21:16:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque (publicado originalmente em www.diabetes.org.br)

Um estudo, publicado no número de 28 de agosto da revista Lancet, questiona a relação entre o IMC (Índice de Massa Corporal) e riscos cardiovasculares. Este trabalho, de autoria de pesquisadores da Mayo Cllinic, Rochester, Estados Unidos, compreendeu uma meta-análise de 40 estudos envolvendo 250.152 pacientes com doença arterial coronária. Os desfechos (outcomes) estudados foram os aparecimentos de eventos cardiovasculares e mortalidade.

Os dados foram conflitantes, ou mesmo inesperados, porque mostraram que os pacientes com baixo IMC e doença cardiovascular prévia, tinham maior incidência de morte e de acidentes coronários. Pacientes com sobrepeso tinham melhores taxas de sobrevivência e menor número de acidentes cardiovasculares.

A análise estatística demonstrou que a relação entre IMC, obesidade e riscos cardíacos só eram consistentes nos casos de pessoas com obesidade mórbida que tinham algum tipo de disfunção cardíaca prévia. Nos demais casos não houve associação. Uma das explicações para isso é que o IMC não diferencia, por exemplo, gorduras e fibras musculares.

A respeito destes dados, um dos autores, Dr. Francisco Lopez-Jimenez declarou: “em vez de provar que a obesidade é sem risco, o que ficou demonstrado com os nossos dados, é que precisamos procurar métodos alternativos para caracterizar os indivíduos que tem realmente excesso de gordura.”

E concluiu: “o IMC pode está aumentado por causa do excesso de tecido muscular, que pode ser decorrente de uma maior atividade física recomendada nos cardíacos”.

A pesquisa de meta-análise compreendeu dados que foram coletados entre 1980 e 1990 e a média de seguimento dos pacientes foi de 3,8 anos.

No mesmo número do Lancet, a Dra Maria G.Franzosi, do Instituto Maria Negri de Milão, Itália, pergunta: “será que o debate entre IMC e o mortalidade se encerrou?”. E ela mesma responde: “este estudo não traz novidades, mas podemos dele extrair boas informações. Uma delas, é que o IMC deve ser deixado de lado, como um marcador clínico e epidemiológico de doença cardiovascular, tanto na prevenção primária como secundária, pois o IMC não é uma boa medida da gordura visceral, o fator chave determinante das alterações metabólicas.”

Um outro estudo, realizado em 52 países (INTERHEART), tem procurado determinar que outras medidas são mais eficazes do que o IMC na determinação da gordura visceral e na sua relação com doenças cardíacas. Os indicadores estudados são: cintura abdominal, relação cintura/quadril e medida do quadril.

Em todos os grupos étnicos estudados, a razão cintura/quadril foi o melhor preditor de infarto do miocárdio e esta relação é três vezes melhor do que o IMC.

No entanto, um artigo publicado no NEJM, em 24 de agosto, defende o valor do IMC na predição de mortalidade e de eventos cardiovasculares.

O Dr. Josivan Lima, da editoria do site, acredita que este trabalho “tem mais valor estatístico porque estudando duas populações diferentes, chegou a conclusões semelhantes: que o BMI é bom (já que até sobrepeso aumentou risco de MORTE, e não só de IAM como avaliado no Intraheart por exemplo). Acho a relação cintura/altura um indicador interessante que não usamos no dia-a-dia”.

Referências
Deixamos de fornecer os links do Lancet por não serem de acesso livre.

Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies
Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez-Jimenez F
The Lancet - Vol. 368, Issue 9536, 19 August 2006, Pages 666-678

Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor ?
Franzosi, MG. The Lancet 2006;368:624-625

Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study.
Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai Jr P, Razak F, Sharma AM, Anand SS, on behalf of the INTERHEART Study Investigators
The Lancet - Vol. 366, Issue 9497, 05 November 2005, Pages 1640-1649

O artigo do NEJM pode ser acessado no no link abaixo. O título do trabalho é:
Overweight, Obesity, and the Risk of Death among Persons 50 to 71 Years Old

Saiba mais em
htpp://content.nejm.org/cgi/content/short/355/8/763…

Sulfonilureias Podem Ser Utilizadas em Alguns Casos de Diabetes Neonatal

2006-08-15T14:49:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque - publicado originalmente em www.diabetes.org.br

O importante jornal médico New England Journal of Medicine (NEJM) publicou na sua edição de 3 de agosto dois interessantes trabalhos sobre mutações genéticas que ocorrem em um certo número de diabéticos neo-natais, ou seja antes dos 6 meses de idade. Na noticia abaixo comentamos estes trabalhos e o editorial sobre os assuntos publicados no NEJM. Os gens envolvidos são o Kir6.2 e o SUR1 e o aspecto mais importante é que nestes pacientes, o tratamento com insulina pode ser substituído por sulfonilurea e obtendo-se um bom controle metabólico.

O diabetes neonatal é usualmente descoberto depois do aparecimento dos sinais clássicos de diabetes tais como: glicosúria, desidratação, dificuldade mastigatória e cetoacidose nos primeiros 6 meses de vida. Uma vez iniciado o tratamento a insulina pode ser retirada poucos meses depois, mas muitas vezes a doença retorna no inicio da idade adulta.

Os autores explicam que os canais sensitivos de potássio-ATP (K-ATP) se expressam na superfície das células beta e regulam a liberação de insulina. Existem duas subunidades da K-ATP que interagem com o canal de potássio e têm uma alta afinidade com o receptor na célula beta para sulfonilurea (SUR1). Mutações nos genes de qualquer uma das subunidades fazem com os canais K-ATP permaneçam abertos e a secreção de insulina seja diminuída causando o diabetes neonatal.

O autor do trabalho, Andrew T Hattersley, da Península Medical School, Exeter, UK, descreveu que mutações no gen Kir6.2 causam 30 a 58 % dos casos de diabetes neo-natal. Estes pacientes são tratados imediatamente com insulina, mas os autores descobriram que o tratamento com sulfonilurea pode produzir fechamento dos canais, de uma forma independente do ATP, resultando na secreção de insulina.

O grupo do Dr. Hattersleys avaliou o controle glicêmico em 49 pacientes com mutações Kir6.2 que foram tratados com sulfonilureas (gliburida). Os pacientes tinham entre 3 meses e 36 anos de idade e foram capazes de continuar o tratamento sem insulina. As doses utilizadas foram elevadas e em alguns chegaram a 0.8 mg/kg/dia.

Entre os 44 que tiveram sucesso no tratamento a média de A1C caiu de 8,1% para 6.4%, com nenhum episódio de de hipoglicemia severa. Os investigadores, no entanto, chamam a atenção que mais tempo é necessário para determinar o sucesso do uso da sulfonilurea.

Os autores, ainda relatam que outras mutações genéticas não respondem à sulfonilurea, sugerindo que um diagnóstico molecular seja realizado antes iniciar a terapia com sulfonilurea.
Um segundo estudo na mesma linha foi feito pelo Dr. Michel Polak do Hospital Necker Enfants Maladies em Paris. O seu grupo estudou 73 pacientes com diabetes neonatal transitória ou permanente e encontrou em 18 % deles mutações no gen Kir6.2 e analisaram também as mutações no gen ABCC que codifica o SUR1. Em 18 % dos casos eles encontraram estas mutações, que estavam ausentes em 180 pacientes com diabetes típica e em 140 pessoas sem diabetes. Da mesma forma que o Dr. Hattersley, o grupo do Dr. Polak observou que alguns pacientes podem ser tratados com sucesso com a sufonilurea.

Devido a importância do trabalho, o NEJM publicou um editorial de autoria do Dr. Mark Sperling, da Universidade de Pittsburgh, recomendando que em todos os diabéticos neo-natais sejam procuradas mutações genéticas do Kir6.2 porque esta deve ser a causa mais freqüente de diabetes neo-natal. Se os resultados forem negativos deverão ser estudados os 39 exons do gen SUR1.

Ele termina o editorial, dizendo que como o diabetes neo-natal é uma doença congênita, com a incidência de 1 para 100 mil nascidos e tem conseqüências severas e pode ser tratada com uma pílula, o teste deveria ser incluído rotineiramente nos programas de screening pós- natal.

Referências: leia os links abaixo

http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/5/456?query=TOC

http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/5/467?query=TOC

HIPERGLICEMIA EM PESSOAS INTERNADAS

2006-07-25T21:45:00.000-03:00

PESSOAS QUE APRESENTEM HIPERGLICEMIA DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DEVEM SER TRATADAS URGENTEMENTE

Publicada originalmente no site www.diabetes.org.br

No número 108 da coluna "Diabetes Hoje" editada pelo Dr. Reginaldo Albuquerque foi publicada, uma interessante matéria abordada durante o 66th ADA meeting, sobre a hiperglicemia intrahospitalar. Os comentários são de dois importantes médicos de São Paulo, os Drs. Roberto Raduan e Domingos Malerbi, que têm uma vasta experiência nos controles de diabéticos em serviços hospitalares.

Hiperglicemia Intra-Hospitalar: uma questão de vida ou morte

Dr. Roberto A. Raduan
Chefe do Serviço de Medicina Interna da Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Vários estudos referenciais revelaram a importância do controle glicêmico na prevenção ou retardamento das complicações do diabetes com o passar dos anos.

Pesquisas mais recentes têm demonstrado que hiperglicemias agudas, durante internações, estão associadas a uma grande variedade de efeitos adversos, incluindo aumento da mortalidade, morbidade, e duração da estadia hospitalar.

Os efeitos deletérios da hiperglicemia entre hospitalizados foi constatado tanto em pacientes, previamente diagnosticados como diabéticos, como também em pacientes com hiperglicemia aguda gerada pelo stress da patologia que causou a internação.

Em indivíduos saudáveis, os mecanismos homeostáticos normais mantêm os valores da glicose sanguínea dentro de uma estreita margem. Nas últimas duas décadas, tornou-se cada vez mais reconhecido que doenças agudas podem disparar hiperglicemia e a literatura médica descreve estes distúrbios do controle glicêmico em varias e diferentes situações clínicas. Novos dados sugerem que este desarranjo metabólico não é apenas um marcador como também uma causa de evoluções clínicas indesejáveis.

O que sabemos até agora:

* Hiperglicemia é uma condição grave e que requer atenção médica intensa.
* A epidemia de diabetes invadiu os hospitais que se encontram repletos de pessoas com diabetes e suas complicações, tendo este número dobrado em anos recentes.
* O controle da glicemia dos pacientes internados salva vidas, reduz a incapacidade, encurta a permanência hospitalar e, portanto, economizam reais.
* Insulina intravenosa é o meio mais eficaz de controlar hiperglicemia de pacientes gravemente enfermos.
* Uma abordagem multidisciplinar é necessária para monitorizar e manusear a hiperglicemia.
* Diferentes pacientes podem necessitar diferentes estratégias terapêuticas.

Os fatos acima mencionados levaram pela primeira vez, duas importantes instituições americanas, a American Association of Clinical Endocrinologists e American Diabetes Association, a unir forças para combater o problema crítico dos níveis altos e incontrolados das glicemias dos pacientes internados.

Atualmente no nosso meio, ou os hospitais tem seus próprios protocolos, ou infelizmente e mais freqüentemente não dispõe de padronização alguma.

Fatos com respeito à hiperglicemia:

* As leituras da glicose sanguínea têm de ser reduzidas a valores inferiores a 110 mg/dL.
* Um em três pacientes com diabetes está desinformado de sua condição.
* Também, em grande ou até maior risco, estão pacientes com diabetes não diagnosticados ou aqueles com hiperglicemia, devida ao stress de sua doença.
* Pacientes com acidente vascular cerebral e altos níveis de glicemia estão mais sujeitos ao óbito ou incapacidade permanente, do que aqueles com acidente vascular cerebral e glicemias normais.
* Pacientes com infarto agudo do miocárdio têm maior número de complicações, incluindo morte, se tiver níveis elevados de glicemia durante sua internação.
* 30 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca têm diabetes.

Em minha experiência, trabalhando numa instituição com mais de 1000 leitos e com um número elevado de cirurgias cardíacas e de pacientes em UTI, a tentativa de equiparação aos hospitais americanos resulta numa missão quase impossível.

A fase de implantação de protocolo na qual nos encontramos, tem sido feita, propositadamente, com níveis não muito rígidos da glicemia. Um intenso trabalho de educação junto aos diferentes setores do hospital é fundamental, pois após uma exposição teórica detalhada da magnitude do problema, a receptividade tem sido muito boa, fato este que nos motiva seguir em frente.

Referências

* Inpatient Diabetes and Glycemic Control : A Call to Action Conference February 1, 2006.
* American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care.2006;(suppl 1):S4-S42
* Garber AJ, Moghissi ES,Bransome ED Jr, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract. 2004;10(suppl 2): 4-9.
* Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
* Van der Berghe, G, Wouters PJ,Bouillon R, et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the criticaly ill: insulin dose versus glycemic control.Crit Care Med. 2003;31:359-366
* Furnary AP,Gao G,Grunkemeier GL, et al.Continuos insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.J rorac Cardiovasc Surg.2003;I25:1007-1021

As hiperglicemias dos pacientes hospitalizados necessitam de um melhor acompanhamento

Domingos Malerbi
Médico do Hospital Albert Einstein

O tema do controle da hiperglicemia em pacientes internados está crescendo progressivamente em importância no ambiente endócrino-diabetológico. Começou com o estudo em CTI da Dra. Van Den Berghe, publicado no New England em 2001, continuou com o DIGAMI e agora toma corpo com movimentos nos grandes hospitais em direção à consolidação de protocolos, para obter estes objetivos. O curioso é que estes movimentos, em sua maioria, partem dos intensivistas, dos cardiologistas, dos cirurgiões cardiovasculares, dos neurologistas. Ou seja, dos colegas que convivem mais de perto com os eventos clínicos dramáticos, agudos, letais. Nós endocrinologistas, acostumados à medicina ambulatorial, preocupados com a prevenção das complicações tardias, geralmente pouco solicitados em ambientes de internação hospitalar, vamos ter que nos preparar para contribuir e assumir o importante papel a nós reservado, de fato e de direito, nesse processo.

Os exemplos práticos encontram-se por todos os lados. Fora do Brasil eles são mais visíveis, mas o que o Dr. Raduan está tentando fazer na Beneficência Portuguesa, ou o que a equipe do CTI de adultos do Albert Einstein está começando a realizar, representam partes desse movimento aqui no nosso meio.

No recente congresso da American Diabetes Association houve um simpósio excelente sobre este tema. Um cirurgião cardíaco, Dr. Anthony Furnary, chefe do serviço de cirurgia cárdio-torácica de um grande hospital em Portland, expôs suas experiências e resultados após 15 anos de protocolos para controlar a glicemia dos pacientes de seu serviço (ele é considerado "o pai do controle glicêmico rígido", introdutor do "Protocolo de Portland", para controle glicêmico em pacientes cirúrgicos).

Em seu serviço, as estatísticas mostram que, após a implementação desse protocolo, a mortalidade em pacientes diabéticos submetidos a cirurgias de revascularização miocárdica caiu à metade, a incidência de infecção cirúrgica hospitalar caiu quatro vezes, e a permanência hospitalar caiu significativamente, com óbvios resultados em relação aos custos. Conseguiram-se índices de mortalidade, morbidade e permanência hospitalar iguais aos observados em pacientes não diabéticos (as companhias de seguro deveriam prestar muita atenção a este tipo de informação).

O Protocolo de Portland envolve o controle glicêmico rígido, com metas de 70 a 110 mg/dl na sala cirúrgica e CTI, e de 80 a 120 mg/dl na enfermaria, conseguidas através da infusão parenteral de insulina. O período crítico é de 3 dias, começando no dia da cirurgia.

Estes protocolos estão começando a ser extrapolados para as enfermarias gerais, em outros tipos de condições clínicas e em pós-operatórios de outras cirurgias que não as cardiovasculares. A disponibilidade dos análogos insulínicos com ação basal tende a facilitar sua execução e segurança, muitas vezes substituindo as infusões parenterais de insulina.

A conclusão destes resultados é que o diabetes não é "per se" o fator de risco para o aumento da morbidade, mortalidade e permanência hospitalar, mas sim a hiperglicemia nos 3 dias que compreendem o evento clínico agudo ou a cirurgia que motivaram a internação.

E sua mensagem prática traduz-se no ditame cada vez mais enunciado: diga não às famosas tabelinhas de "insulina conforme o dextro", presentes na grande maioria das prescrições de pacientes diabéticos internados. Ou, em outras palavras: insulinize adequadamente seu paciente diabético internado, mantendo as glicemias em níveis normais. Os recursos estão aí, cabe a nós utilizá-los.

Cobertura do 66th ADA meeting - Washington Junho 2006

2006-07-07T09:24:00.000-03:00

Aula Magna do Presidente do Congresso Americano de Diabetes (ADA)

Reginaldo Albuquerque

Na opinião dos participantes do evento, o que causou maior impacto foi a “Conferência Magna”, proferida pelo presidente da Associação Americana de Diabetes, o Dr. Robert Rizza. Para alguns, como o Dr. Walter Minicucci, foi uma aula digna de um estadista. Esta conferência teve uma imensa repercussão na imprensa americana, sendo divulgada e discutida também nos principais jornais do mundo, como o Washington Post, o New York Times e o USA Today.

O Dr. Rizza iniciou a apresentação perguntando o que aconteceria se todos os casos de diabetes fossem curados, de imediato. A resposta bem humorada foi “todos nós perderíamos os nossos empregos e a indústria farmacêutica teria enormes prejuízos”.

Em seguida, traçou três possíveis cenários para os próximos 30 anos, usando para isto um complexo modelo matemático, produzido por uma empresa chamada Archimedes, Co.

Primeira Hipótese:

Na primeira hipótese, a cura do diabetes reduziria o número de complicações – 1,4 milhões que ocorrem todos os anos – o que causaria uma diminuição nos custos de saúde em US$ 700 bilhões por ano.

Segunda Hipótese:

Se todas as pessoas com diabetes tivessem o melhor tratamento possível? Isto diminuiria os custos em US$ 325 bilhões por ano e 18 milhões de mortes poderiam ser evitadas, bem como as várias complicações.

Terceira Hipótese:

O modelo matemático Archimedes estudou, ainda, uma terceira possibilidade. Que tal se apenas 80% das pessoas com diabetes tivessem um ótimo tratamento? A resposta foi: 60% das complicações seriam reduzidas e salvos US$ 150 bilhões.

A esta altura, a enorme platéia estava extasiada, mas o Dr. Rizza tinha mais para dizer. Sugeriu que já poderia ser iniciado um tratamento com uma “polypill”, que custaria US$ 100 por ano para cada paciente tratado. Esta pílula reduziria os acidentes cardiovasculares em 50%, a insuficiência renal em 21%, as cirurgias oculares e a cegueira em 33%. Para cada paciente tratado assim, haveria uma redução de US$ 400 por ano.

A hipotética pílula deveria conter:

· 1000 mg de metformina
· 75 mg de aspirina
· 40 mg de uma estatina genérica
· 10 mg de um inibidor de ACE.

As Metas do Tratamento

Para que isto fosse alcançado, todos os prestadores de serviços deveriam ter um compromisso com o “bom tratamento”, procurando atingir as seguintes metas:

· Hemoglobina A1c <> 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para mulheres.
· Triglicerídeos <>“ we must establish and provide the financial support to sustain systems of care that ensure every person with diabetes receives the best possible care every day. To do anything less is foolish. To pay for complications while refusing to prevention is folly”

Em outra conferência, a “Associação Americana de Educadores em Diabetes” disse que nesta “pollypill” deveria ser acrescentada mais um item: o da “educação”.

Para os que desejarem ouvir trechos da conferência, sugerimos entrar o link abaixo:

Trechos da Conferência do Dr. Roberto Rizza

TOPO

CONGRESSO AMERICANO DE DIABETES (ADA) 2006

2006-06-22T09:52:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Nota: editor viajou com o patrocínio do Pfizer

REPERCUSSÕES E ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE O RECENTE CONGRESSO AMERICANO DE DIABETES (9 a 13 de Junho 2006)

(Para acompanhar todos highlights do Congresso visite o site www.diabetes.org.br

O Congresso, realizado na cidade de Washington, contou com a participação de mais de 15 mil pessoas de todo o mundo que circularam livremente no interior de um imenso Centro de Convenções e alguns hotéis das proximidades. A infra-estrutura deste Centro é excelente, com salas de multiuso, confortáveis, ampla área para as exposições comerciais, estações de computador de uso livre em vários andares e pontos de wireless espalhados nos vários halls. O Centro, no entanto, deixa a desejar do ponto de vista de alimentação com poucos restaurantes, filas enormes e o tradicional padrão americano de atendimento, que chega às vezes à descortesia.

Ao regressarmos ao Brasil no dia 14, passamos pela desagradável revista dos aeroportos americanos durante a qual um dos nossos sapatos ficou “desaparecido” por alguns minutos. Além disso, já em Brasília, recebemos uma mala violada com uma carta no seu interior, na qual era explicado que isto se devia ao padrão suspeito de uma pobre e velha mala.

Depois de permanecermos 8 dias nos Estados Unidos, ficamos com a certeza, que além dos problemas políticos no mundo árabe, o que mais os atemoriza é a epidemia de diabetes,obesidade e hipertensão. Isto está por toda a parte, nos jornais diários, outdoors, nos transuentes, nas revistas, Tvs e é certamente um dos fatores que torna este congresso tão importante e visitado, Reuniões deste porte só são possíveis com investimentos maciços da ciência, da indústria e das associações organizadas, como a ADA, em busca de novas soluções e num processo educativo contínuo por que não, muito lucrativo.

Mas vamos ao que interessa: o que foi apresentado de novo em termos de avanços científicos e como o diabetes está sendo visto em termos de saúde pública. Os relatos que vamos fazer a seguir descrevem várias visões, leituras e seleções de colegas brasileiros com os quais tivemos o prazer de conviver estes dias.

Sistema Endocanabinóide e o seu papel na Obesidade, Diabetes e Hipertensão arterial

2006-06-05T14:51:00.000-03:00

Por Rodrigo Lamounier - (publicado originalmente em www.diabetes.org.br)

Os primeiros estudos descritivos sobre os efeitos dos canabinóides datam de mais 4.000 anos atrás, na Índia, com a descrição das ações terapêuticas e psicotrópicas da planta Cannabis sativa. Nos últimos 40 anos, desde a purificação dos elementos ativos do sistema e a clonagem dos receptores canabinóides CB1 e CB2, muitos trabalhos têm sido publicados, descrevendo o papel central do sistema endocanabinóide, como um modulador central nos processos metabólicos e de secreção hormonal.

Recentemente, o EMEA - a agência regulatória de medicamentos da Europa - recomendou positivamente a aprovação da comercialização do Rimonabant, um bloqueador do receptor endocanabinóde CB1, para tratamento de obesidade.

Os receptores e os agonistas endógenos (endocanabinóides) constituem um sistema distinto de sinalização, envolvido com diversas funções fisiológicas, desde balanço homeostático, modulação de nocicepção, resposta imune, inflamatória e ainda aspectos relacionados ao sistema cardiovascular. Notadamente, tem se discutido o papel do sistema endocanabinóide na regulação dos sistemas endócrinos e do balanço de energia.

Os receptores canabinóides (CB) são relacionados à proteína G e têm dois tipos descritos, o CB1, um dos receptores mais abundantes do cérebro e também relacionado com funções periféricas do sistema, e o receptor CB2, presente nas células imunes e do sangue.

Na hipófise, os receptores CB1 têm uma distribuição irregular e variável, estando presentes em diferentes células como corticotrofos (que secretam ACTH), somatotrofos (GH) e, também, em parte das células produtoras de prolactina. Perifericamente, ou seja, fora do sistema nervoso central e nos órgãos-alvo, o receptor CB1 é descrito em adipócitos maduros, assim como no trato gastrointestinal, próximo às terminações vagais, que estão envolvidas na modulação da ingestão de comida. Além disso, o receptor CB1 é descrito ainda nos testículos, ovários e em outros órgãos, como o fígado. Além de am

Hemoglobina glicada (A1C) é objeto de controvérsias entre sociedades americanas

2006-05-20T18:47:00.000-03:00

Publicado originalmente em www.diabetes.org.br

Entendendo o assunto:

As Sociedades de Endocrinologistas Americanas estão num processo de discussão entre elas, sobre a valorização da A1C como um parâmetro de avaliação de qualidade e de remuneração médica. A coluna “Diabetes Hoje” traz nesta edição a visão de especialistas brasileiros sobre o assunto. São eles:
Augusto Pimazoni (SP), Bernardo Léo Wajchenberg
(SP) e Rodrigo Lamounier (MG)

A Hemoglobina Glicada (A1C) como Parâmetro de Qualidade da Assistência ao Diabético

Augusto Pimazoni Netto (pimazoni@uol.com.br)

Inicialmente, vamos resumir os motivos da disputa entre a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e a The Endocrine Society (ES) de um lado e a American Diabetes Association (ADA) e o National Committee for Quality Assurance (NCQA) do outro, envolvendo a utilização da hemoglobina glicada (A1C) como um parâmetro aceitável de medida da qualidade da assistência ao diabético, tanto pelas clínicas privadas como pelos planos de saúde.

Essa disputa tem como origem a posição de apoio da ADA e do NCQA à proposta de adoção deste parâmetro para esta finalidade. Por sua vez, a AACE e a ES argumentam que estão de pleno acordo com as primeiras entidades, no sentido de que níveis de A1C menor ou igual a 7 estão perfeitamente adequados como meta de controle glicêmico e de recomendação oficial para cada paciente individualmente, mas discordam de sua utilização em grupos de pacientes de uma determinada clínica ou plano de saúde, para fins de avaliação da qualidade de assistência ao diabético prestada por essas entidades.

A AACE e a ES argumentam, ainda, que os níveis de A1C não são coletados e nem reportados longitudinalmente mas, sim, como uma pedida pontual e instantânea do controle glicêmico num determinado momento. Por essa razão, não poderiam refletir a qualidade da assistência prestada, exatamente por se caracterizar como uma análise transversal.

E mais: a adoção desse parâmetro como medida de qualidade, na verdade, iria penalizar os médicos e planos de saúde que cuidam de um contingente maior de diabéticos de mais difícil controle, em conseqüência de comorbidades ou de condições médico-econômico-sociais mais adversas.

Na verdade, a raiz do problema está na crescente preocupação dos países mais desenvolvidos em relação à qualidade da assistência médica prestada. Isso resultou numa tendência bastante atual nos Estados Unidos que é o pagamento por desempenho (pay-for-performance), também conhecido como pagamento por qualidade (pay-for-quality). Segundo esse novo conceito, a remuneração dos profissionais de melhor desempenho seria maior do que a daqueles com desempenho padrão.

Os planos de saúde também seriam obrigados a cumprir determinadas metas e objetivos terapêuticos para poderem continuar operando. Ainda segundo a AACE e a ES, existem dados suficientes para mostrar que níveis mais baixos de A1C estão muito mais relacionados a comportamentos e circunstâncias específicas de cada paciente do que com a conduta médica propriamente dita. Uma excelente revisão sobre o assunto de “pay-for-performance” especificamente no caso de assistência aos pacientes diabéticos foi publicada recentemente, agora no início de 2006, na revista Clinical Diabetes.(1).

Também a American Heart Association publicou um posicionamento oficial sobre o “pay-for-performance” em cardiologia, em março de 2006.(2). Ambas as publicações abordam os prós e os contras dessa proposta, através de uma análise objetiva e bastante elucidativa.

Expostos os argumentos, permanece a dúvida: será que os níveis de A1C, numa avaliação transversal de uma clínica ou de um plano de saúde, seria capaz de refletir a qualidade da assistência prestada?

Em nossa opinião, embora as avaliações longitudinais dos níveis de A1C sejam efetivamente muito mais representativas da qualidade da assistência prestada por um serviço no decorrer do tempo, não há como negar que uma avaliação transversal, num determinado momento, também tem um valor diagnóstico suficientemente adequado para uma “fotografia” da situação nesse momento específico.

Em 2002, coordenamos uma reunião do DiabetesBoard Latin America - um grupo de renomados diabetologistas de 9 países da América Latina. O tema central foi exatamente esse, ou seja, a utilização do nível médio de A1C como parâmetro de avaliação de qualidade na assistência ao diabético.

Os resultados foram altamente decepcionantes, uma vez que a quase totalidade dos centros especializados dos vários países reportou níveis médios de A1C acima de 10%.

Frente a esta chocante realidade, e embora se possa argumentar que os centros especializados geralmente recebem pacientes com controle glicêmico mais difícil e mais comprometido, a pergunta que não quer calar é a seguinte: qual a real importância dos centros especializados na atenção aos diabéticos se eles não são capazes de cumprir seu objetivo maior que é o de restaurar o controle glicêmico adequado, mesmo em pacientes mais adversamente comprometidos?

Fica aqui aberta uma nova polêmica para a manifestação dos especialistas brasileiros em relação a este assunto tão atual e tão pertinente para uma imensa população de portadores de diabetes.

Referência Bibliográficas:
1) Pay-for-Performance Contracts in Diabetes Care. Leichter, S.B. Clinical Diabetes 24:56-59, 2006. Acesso em: 12 de maio de 2006. Disponível em:
http://clinical.diabetesjournals.org/cgi/reprint/24/2/56

2) Payment for Quality: Guiding Principles and Recommendations: Principles and Recommendations from the American Heart Association’s Reimbursement, Coverage, and Access Policy Development Workgroup. Bufalino, V. et al. Circulation113:1151-1154, 2006.

Acesso em 12 de maio de 2006. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/113/8/1151

A Minha Experiência no INCOR

Prof. Bernardo Léo Wajchenberg

Li o comentário do Pimazoni, aliás bem feito e provocativo. Ainda não li o trabalho do Leichter (em iddish, quer dizer candelabro). Entretanto, como costuma acontecer não concordo que os centros especializados não sejam capazes de restaurar o controle glicêmico.

Assim, no INCOR, no projeto BARI 2D, em que tratamos diabéticos do tipo 2 - N=356 - o Centro com 15% do total randomizado de 2.368 pacientes, com moléstia coronária, AVC ou moléstia arterial periférica, além de complicações microvasculares, utilizando secretágogos como as sulfoniluréias ou insulina vs. drogas sensibilizadoras, como metformina ou roseglitazona. A HbA1c média foi de 6.3%, sendo que todos, ou quase, estão com este tipo de controle há pelo menos 2 anos.

O tempo total do projeto é de 5 anos. O Pimazoni, dirá que é um projeto de pesquisa, o que é verdade. Mas nos USA e no Canadá, outros participantes, o primeiro com 1.499 (quase 20 Centros) e o segundo com 353 pacientes, com diversos Centros, a HbA1c é maior do que 7.

Conclusão:Centros especializados são capazes de restaurar o controle glicêmico adequado, desde que tenham suporte para-médico, particularmente enfermeira diabetológica e nutricionista, pelo menos.

O que vale é a capacidade dos atendentes e o seu interesse, dando ao paciente uma mensagem de que existe alguém interessado nele.

A Minha Visão a Partir da Prática Clínica

Rodrigo Lamounier (rnlamounier@uol.com.br)

Conforme está escrito no texto, há vários fatores que influenciam no controle clínico dos pacientes diabéticos. Desde aspectos mais objetivos, como por exemplo: a idade do paciente, o tipo de diabetes(tipo 1 ou tipo 2), o tempo de diagnóstico, a reserva pancreática e presença de complicações.

Outros fatores importantes e mais difíceis de serem comparáveis são a condição sócio-econômica do paciente, o nível de instrução, a presença de outras co-morbidades e hábitos de vida etc. Centros de referência, freqüentemente atraem casos mais complicados, o que torna ainda mais falho este critério.

Ou seja, simplesmente a A1C, para comparar diferentes centros, parece-me algo um pouco raso e frágil dada a complexidade dos fatores envolvidos.

A A1C é um parâmetro muito importante de avaliação do tratamento e deve ser considerada uma meta universal, para todos os diabéticos, em que pese às limitações inerentes a este exame.

Devemos salientar que as evidências que mostraram melhora do controle glicêmico resultando em prevenção de complicações tardias, são baseadas em medidas de hemoglobina glicada.

Hoje em dia, na prática clínica, com a disponibilização da auto-monitorização, especialmente em centros em que os pacientes tem acesso a equipe multidisciplinar e educação em diabetes, a A1c tem, muitas vezes, a função de avaliar o resultados das intervenções baseadas na auto-monitorização, no dia-a-dia.

Um tratamento dinâmico, em que o paciente participa das decisões, de acordo com a suas próprias medidas.

Ao fecharmos esta edição recebemos do Dr. Rodrigo o seguinte comentário:

No dia 11 de maio último, os presidentes das 2 Sociedades,Americanas Endocrine Society e American Diabetes Associtaton (ADA), publicaram um comunicado conjunto reforçando a importância de se alcancar a meta de HbA1c <7, além de pressão arterial sistólica abaixo de 135mmHg nos pacientes diabéticos.

Entretanto, não apóiam a avaliação da prática médica, apenas pela medida de A1c, pois consideram que esta avaliação poderia incorrer em prejuízo e até “discriminação em relação a pacientes de difícil controle ou socioeconomicamente desfavorecidos”

Bomba de Insulina e Medidor de Glicose Agora Juntos para Sempre

2006-05-07T10:19:00.000-03:00

Walter Minicucci (walter.minicucci@gmail.com)

Publicado orginalmente em www.diabetes.org.br

Boas-novas vindas dos Estados Unidos, em abril deste ano.

O FDA (Food and Drug Admnistration), orgão do governo americano encarregado de controlar e legislar sobre a aprovação de medicamentos e aparelhos médicos, aprovou um sistema integrado de bomba de infusão de insulina e sensor contínuo de glicose (CGM), para o manejo do diabetes de tipo 1 e 2 e denominado MiniMed Paradigm REAL-Time. Fabricado pela Medtronic Inc.

Este sistema é composto do sensor de glicose em tempo real, chamado REAL-Time CGM system e de uma bomba de infusão de insulina, denominada MiniMed Paradigm. Trata-se de sistema semelhante ao já existente no Brasil para uso por médicos, clínicas ou laboratórios, conhecido por “Holter” de glicose ou CGMS, mas que não se comunicam diretamente.

Nos dois casos é usado um sensor de glicose descartável, inserido no subcutâneo, na região do abdômen, e que mede os níveis de glicose intersticial, continuadamente, durante 3 dias, perfazendo 288 medidas de glicose por dia, portanto quase mil medidas a cada 3 dias.

No caso do medidor atual de glicose as medidas não são em tempo real, só servindo para serem analisadas posteriormente, quando é feito o download em computador. O sensor fica conectado por um cabo elétrico ao monitor, que fica preso na cintura do paciente.

No caso do novo aparelho, embutido na bomba de infusão, as medidas do sensor são enviadas por radiofreqüencia a cada 5 minutos, acontecem em tempo real e aparecem no monitor.

Além disso, o aparelho dispõe de alarme para hipoglicemia e hiperglicemias e pode, como o sistema atual, ter os valores previamente obtidos transferidos para o computador, quando se analisa as 3 ou 24 horas anteriores, utilizando-se uma interface conectada ao computador.

Na MiniMed Paradigm RT, além dos alarmes de hipo e hiperglicemia, há um indicador de tendências de queda ou elevação das glicemias, que permite saber da velocidade dessas mudanças, expressas através de uma ou duas setas, que demonstram as tendências e suas velocidades, além de apresentar em sua tela um gráfico com as variações de glicose nas últimas três horas.

A obtenção de dados contínuos de glicose, não só das flutuações de glicemias, como da sua relação com todos os fatores que nelas interferem - tais como: exercício, alimentação, comida rica em gorduras, o efeito do estresse, cirurgias e infecções - permite melhorar a decisão terapêutica tornando o resultado do tratamento mais eficiente.

Novos Parâmetros

A mudança de paradigma ocorre pelo fato de o sistema mostrar os valores de glicemia a cada momento, possibilitando atuar imediatamente. Como resultado, os riscos de grandes oscilações glicêmicas diminuem.

Esta bomba de infusão de insulina, que é da geração das “Smarts pumps” ou bombas espertas, ainda depende do paciente para a decisão das doses de insulina a serem administradas, não funcionam automaticamente. Contudo traz embutido um software, chamado de “Bolus Wizard”, que permite calcular as doses de insulina que devem ser injetadas nas refeições e nas correções das hiperglicemias e que também calcula a insulina residual.

Este sistema chamado MiniMed Paradigm REAL-Time ou Paradigm RT, já foi aprovada na Europa, Oriente Médio e Canadá e é para uso em pessoas com diabetes insulino requerentes (tipo 1 e 2). Nos Estados Unidos foi aprovada para pacientes maiores do que 18 anos, mas só estará à venda em sete cidades americanas.

Recentemente, vi alguns resultados de seu uso, em pacientes canadenses e as medidas de glicemia obtidas são inequivocamente melhores do que aquelas medidas de pacientes, usando as bombas tradicionais.

Guardian RT

Outra novidade, já autorizada pelo FDA e também do mesmo fabricante, é o Guardian RT. Trata-se de um aparelho que faz só a parte do sensor de glicose em tempo real - sem a bomba de infusão de insulina -, com o monitor de uso individual e que também recebe os valores de glicemia a cada 5 minutos em tempo real.

O Guardian RT pode ser usado por pessoas que estão utilizando outras bombas de infusão de insulina menos sofisticadas, mesmo naqueles pacientes que estão em tratamento mais convencionais com 2 a 3 aplicações de insulina ao dia, ou esquemas basal e bolus (com uso de Insulina Glargina ou Detemir, associada as insulinas ultra-rápidas).

Saiba mais em
http://www.medscape.com/viewarticle/530143?src=mp..

A presença da glicemia pós-prandial no dia-a-dia do paciente com diabetes

2006-04-20T08:13:00.000-03:00

Rodrigo Lamounier & Bruno Geloneze

Publicado originalmente em www.diabetes.org.br

Popularmente, quando alguém afirma que tem diabetes, o leigo imediatamente faz a relação com as restrições dietéticas impostas pela doença (e pelos médicos)! O dito popular respalda o conceito bem estabelecido de que a ingestão de carboidratos (açucares e massas) promove elevação da glicemia nos pacientes com diabetes.

Entretanto, a despeito do senso comum, a maioria dos grandes estudos clínicos que avaliaram o impacto do controle glicêmico na evolução dos pacientes com diabetes estiveram concentrados na medida da glicemia de jejum (GJ) e da HbA1c.

Recentemente foi publicada na Revista Diabetologia, da Associação Européia para o Estudo do Diabetes (EASD), um trabalho que avaliou a prevalência e fatores relacionados a hiperglicemia pós-prandial (PP) em pacientes com diabetes tipo 2 em uso de agentes hipoglicemiantes orais.

O estudo avaliou mais de 3000 pacientes em diversas clínicas de tratamento de diabetes na Itália, que tiveram avaliado aspectos relativos ao seu tratamento, parâmetros laboratoriais e auto-monitorização glicêmica antes e após as principais refeições, por 3 dias durante uma semana. Os procedimentos foram padronizados e os pacientes receberam instrução sobre como realizar as medidas.

O estudo mostrou que a hiperglicemia PP (considerada como acima de 160 mg/dL) foi encontrada na maioria dos pacientes, mesmo naqueles com HbA1c considerada adequada, ou seja, abaixo de 7%, assim como nos pacientes com glicemias pré-prandiais normais (incluindo GJ). Confirmando dados publicados anteriormente, o estudo mostrou que em pacientes com HbA1c próxima do desejável, o impacto da glicemia pós-prandial no controle glicêmico global foi maior que a influência da glicemia de jejum, o contrário sendo observado para níveis mais elevados de HbA1c, quando a GJ parece ter maior influência.

E ao avaliar quais fatores estariam ligados a um maior incremento na glicemia PP observou-se que a elevação estava relacionada de maneira direta e independente com: idade, hipertensão arterial, dislipidemia, ausência de obesidade e tratamento com sulfoniluréias. Deve-se lembrar que neste estudo não foram incluídos pacientes em uso de insulina.

Vários estudos epidemiológicos observacionais e experimentais têm demonstrado que hiperglicemia PP está relacionada de maneira significativa com o risco para doenças cardiovasculares, e com processos ateroscleróticos como disfunção endotelial, marcadores de stress oxidativo e elevação de fatores pró-coagulantes. Nos estudos clínicos que concentraram a avaliação do controle glicêmico na GJ e HbA1c, inclusive o UKPDS, o efeito observado pelo melhor controle glicêmico na prevenção da doença cardiovascular foi bastante discreto, entretanto, outros estudos que focaram no controle PP conseguiram mostrar de maneira mais evidente o benefício do melhor controle glicêmico com relação à prevenção de doença macrovascular, que é a principal causa de morte entre os diabéticos, o que foi observado por exemplo no estudo de Kumamoto e recentemente numa análise do STOP-NIDDM.

Muitos dos estudos observacionais que demonstraram a relação entre hiperglicemia pós-prandial e risco cardiovascular foram feitos com análise de glicemia após teste de sobrecarga de glicose (GTT oral) e, naturalmente, que a resposta glicêmica decorrente de uma sobrecarga de glicose pode ser diferente daquela observada após a ingestão de uma refeição complexa, do dia-a-dia, incluindo além de carboidratos, fibras, gorduras etc. Entretanto dados da literatura médica demonstram haver grande correspondência entre a glicemia após GTT oral e a glicemia pós-prandial, avaliada após refeições complexas.

O conceito de que a aterogênese é um fenômeno pós-prandial vem sendo proposto há mais de 30 anos e recentemente novas opções terapêuticas tem sido disponibilizadas no sentido de facilitar o controle da glicemia após as refeições, como os secretagogos de insulina de ação rápida (glinidas), os inibidores da alfa-glucosidase (acarbose) e os análogos de insulina de ação ultra-rápida (lispro e aspart). Recentemente foi aprovado para uso nos Estados Unidos duas novas medicações para o diabetes tipo 2 cujo mecanismo de ação envolve primariamente o controle glicêmico após as refeições, através da melhora da ação pancreática em resposta aos alimentos. São elas a amilina e o exenatide. Da mesma maneira, já está aprovado nos Estados Unidos e Europa e brevemente deverá também estar disponível no Brasil a insulina inalável, que por apresentar curta ação, será uma alternativa para uso às refeições. Inibidores da enzima Dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV), que metaboliza o GLP-1, também estão em fase de aprovação e têm seu mecanismo de ação centrada no aumento da disponibilidade do GLP-1, hormônio (incretina) que, secretado pelo trato gastro-intestinal, auxilia o pâncreas na modulação da secreção de insulina e glucagon em resposta às refeições, proporcionando menor excursão glicêmica pós-prandial.

E qual deve ser o objetivo de controle glicêmico após as refeições?

Há certa controvérsia, algumas entidades médicas como a International Diabetes Federation (IDF) e a EASD preconizam que o objetivo é manter a glicemia pós-prandial até 140 mg/dL, assim como o Consenso de Brasileiro de Diabetes (que considera aceitável até 160mg/dL), publicado pela SBD, em 2002. Já a Associação Americana de Diabetes (ADA) propõe glicemia PP de até 180 mg/dL, como sendo dentro do objetivo. Em indivíduos sem alteração da homeostase glicêmica, a excursão glicêmica após uma refeição não é maior que 50 mg/dL, mantendo-se, portanto, abaixo de 140 mg/dL.

A disponibilização da auto-monitorização, a difusão de conceitos educacionais ressaltando aspectos dietéticos e do modo de ação farmacológica das diversas medicações disponíveis, nos permitirá no futuro avaliar o real impacto do melhor controle glicêmico pós-prandial, não apenas na obtenção e manutenção de níveis glicêmicos adequados para os pacientes com diabetes, mas também no potencial efeito desta intervenção na melhora da saúde cardiovascular dos pacientes com diabetes.

Leitura recomendada:

Bonora E; Corrao G; Gabnardi V; Ceriello A; Comaschi M; Montanari P; Meigs JB. Prevalence and correlates of post-prandial hyperglycaemia in a large sample of patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006.

http://www.springerlink.com/(xznmrc55pbsn1r4505t0v5au)/app/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=issue,68,94;journal,1,455;linkingpublicationresults,1:100410,1

Geloneze B; Lamounier R; Coelho OR. Hiperglicemia pós-prandial: tratamento do seu potencial aterogênico. Arq Bras Cardiol 2006 (in press).

A INTERNET COMO FONTE DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

2006-04-03T22:36:00.000-03:00

Reginaldo de Albuquerque

A utilização cada vez mais ampla da Internet como fonte de informação em saúde, tanto para médicos como para pacientes, vem apresentando um crescimento vertiginoso e cada vez mais expressivo nas estratégias de divulgação do conhecimento médico.

Informação nem sempre é conhecimento, Conhecimento é a informação trabalhada, analisada e criticada. Outro problema é como transferir o conhecimento para a prática do dia a dia. O que é publicado na mídia científica ou visto nos noticiários, na maioria das vezes, não têm aplicação imediata nos consultórios médicos. Muitas vezes são estudos experimentais, ainda sem validação clínica ou mesmo materiais de divulgação de empresas produtoras de medicamentos. Na área de saúde, a explosão da informação é de tal ordem que ela dobra a cada três anos. Além disso, existem outras pressões sobre os profissionais de saúde, como por exemplo:

· Mais de 1000 novas drogas são lançadas por ano.

· 250 mil novos artigos científicos/ano são publicados.

· Existem hoje 2160 exames de laboratório que podem ser solicitados e que precisam ser corretamente interpretados.

· A pressão por redução de custo é cada vez mais intensa.

· As diretrizes, os consensos e as posições das sociedades científicas que devem ser seguidas apresentam mudanças e atualizações freqüentes.

· As exigências de padrões mínimos de qualidade a serem atingidos na atividade médica se tornam cada vez mais rígidas.

· A Internet com veículo de educação ou deseducação da população.

É preciso lembrar que a prática médica é complexa e não depende só da informação e do conhecimento, mas também da capacidade de julgamento do médico e da sua habilidade de interagir com o paciente. “A prática é a ciência tocada com emoção” – Stephan Piaget, 1909). A verdadeira “sabedoria médica” é a capacidade de compreender um problema clínico, não em relação a um órgão mas, sim em relação ao ser humano como um todo.

A nova abordagem médica deve utilizar todos os recursos atuais que a informática proporciona, de modo a tornar os pacientes cada vez mais responsáveis pelos cuidados com a sua saúde. O antigo conceito do médico como o “comandante supremo” da conduta terapêutica vem progressivamente perdendo terreno para o conceito mais moderno segundo o qual a participação ativa do paciente no processo de escolha das opções terapêuticas disponíveis é cada vez mais importante. Não é por outra razão, que as revistas leigas em todos os países abordam nas suas edições semanais cada vez mais assuntos de saúde.

O problema que surge diante desta pletora de informações, tanto para os profissionais como para o público em geral, é como reconhecer a informação confiável e qual a relevância que tem dentro do contexto da patologia que está sendo estudada. Neste sentido, a mais importante biblioteca médica americana, a National Library of Medicine, divulgou no seu site uma série de “dicas” para que as pessoas possam mais facilmente reconhecer na Internet a confiabilidade dos sites de saúde. O material pode ser encontrado no seguinte link: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/webeval/webeval_start.html. Na verdade, é um tutorial que abre com uma importante frase: “procurar informação sobre saúde na Internet é como fazer uma caça ao tesouro: poderemos encontrar maravilhosas jóias ou terminarmos em lugares estranhos ou perigosos”. De uma forma bastante didática e extremamente simples, o site do National Library of Medicine apresenta uma comparação entre dois sites fictícios, ambos prometendo ajuda e informação para pacientes com altos níveis de colesterol, mostrando quais os pontos que o leitor deve considerar ao avaliar a confiabilidade do site. É cada vez mais comum a existência de sites que vendem promessas e produtos que curam qualquer doença, sem a menor preocupação com a verdade científica. Portanto, reconhecer um site confiável e poder avaliá-lo com critérios objetivos de qualidade de informação é uma necessidade imperiosa para qualquer usuário de Internet que procure informações sobre saúde. O link prossegue ensinando como verificar se um site é confiável e finaliza sugerindo as seguintes precauções:

· Quem ou qual é a organização responsável pela informação.

· Como se pode contactá-los via Internet ou por telefone.

· De onde vêm os recursos para a manutenção do site.

· De onde vêm as informações que são veiculadas no site.

· Como o conteúdo é selecionado.

· A informação é revisada e aprovada por especialistas identificados.

· O site está atualizado e as informações devidamente referenciadas.

· O site evita divulgação de material essencialmente promocional ou que não tenha credibilidade.

· O site pede suas informações pessoais e explica como pretende utilizá-las.

· Você tem confiança que essas informações serão utilizadas de forma adequada.

O site da Sociedade Brasileira de Diabetes (www.diabetes.org.br) iniciou, há cerca de dois anos, uma reformulação total em termos de incrementar seu conteúdo de informações relevantes, tanto para profissionais de saúde como para o público leigo. O resultado tem sido extremamente gratificante: nos últimos dois anos, a procura pelo site passou de 500 visitas/dia para 5.000 visitas/dia. No mesmo período, o número de páginas lidas aumentou de 1.500 para 5.000 páginas lidas por dia e o número de cliques atingiu 500.000 por mês.

Concluindo, é importante salientar que a Internet é um valioso recurso de informação sobre assuntos de saúde, porém, o usuário de Internet deve saber reconhecer os sites que realmente se caracterizam pela credibilidade de suas informações e diferenciá-los daqueles que se constituem em exemplos lastimáveis de desinformação.

Novos biomarcadores do metabolismo lipidico são sugeridos para a previsão de doenças cardiovasculares.

2006-03-21T08:38:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque (publicado originalmente em www.diabetes.org.br)

A ciência e os médicos em geral procuram ao longo dos anos descobrirem através de histórias clínicas e exames bioquímicos quais as pessoas que têm uma maior probabilidade de desenvolverem doenças cardiovasculares.

São célebres os estudos realizados na cidade americana de Framigham cujos habitantes já são seguidos a mais de 40 anos. Destes trabalhos resultou o escore de risco de Framingham que utiliza uma fórmula que atribui um peso às diversas variáveis, como idade, colesterol, LDL, fumo, diabetes, infarto prévio, etc.

Nos últimos anos, outras fórmulas de cálculo de risco apareceram, utilizando variáveis e recursos que podem ser instalados nos computadores dos consultórios (exemplo www.riskscore.org.uk).
Mais do que isto, foram identificados novos biomarcadores que poderão ter um maior significado do que aqueles que estão atualmente em uso.

Em estudo, divulgado na semana passada, pelo jornal on line da Associação Americana de Cardiologia, pesquisadores da Universidade de Upsalla, procuraram comparar os clássicos marcadores com os novos e a correlação deles com eventos cardiovasculares.

O desenho do estudo compreendeu 431 homens e mulheres saudáveis, sem qualquer evidência de doença cardiovascular e 490 homens e mulheres com doença cardiovascular e que tinham participado de um estudo anterior denominado “Second Framing and fast revascularization during instability in coronary artery disease”.

As substâncias estudadas foram: colesterol, LDL,HDL, triglicérides e os novos biomarcadores: Lp-PLA2 e o LDLoxidado. O primeiro é um componente protetor e o outro é aterogênico. O LDL oxidado é envolvido na deposição de colesterol na parede arterial enquanto o HDL na sua remoção.
A descoberta que estas substâncias apresentam níveis elevados em doença coronariana é recente e tem sido sugerido que os seus níveis podem predizer os riscos de futuros eventos cardíacos.

Os resultados deste estudo, após análise estatística, mostraram que a razão LDL oxidado/HDL é o biomarcador que tem maior significado na previsão de doenças cardiovasculares. Entre todos os demais elementos estudados é o que está mais associado ao risco de doença cardiovascular. A sensibilidade é de 76 % e a especificidade de 82 %. Os níveis de colesterol total, LDL, triglicérides ou de Lp-PLA2 não foram muito úteis em discriminar entre os dois grupos de pessoas estudadas.
Os níveis de colesterol total e LDL, por exemplo, têm pouco acurácia diagnóstica na identificação de pacientes com doença coronariana arterial.

A determinação de LDL oxidado ainda não está disponível comercialmente e poucos laboratórios do mundo começaram a realizar estes exames, mas a disseminação da sua dosagem permitirá uma identificação mais precoce daqueles com maior risco de terem um evento cardiovascular.

http://www.ajconline.org

A IMUNIZAÇÃO PARA ATEROESCLEROSE PODE ESTAR A CAMINHO

2006-03-06T09:36:00.000-03:00

Os processos inflamatórios são atualmente reconhecidos como tendo um importante papel na aterosclerose e nas complicações trombóticas agudas. Embora não seja necessariamente o evento primário, a inflamação e a ativação das citoquininas durante o processo da formação e desestabilização da placa podem representar a via final comum para vários estímulos.

Diante destes novos conceitos começa a ser proposto um novo caminho para tratar a aterosclerose: o da imunização. Isto mesmo, uma vacina, cujos primeiros trabalhos com este objetivo, foram publicados há 20 anos.

Isto se iniciou com a demonstração que as células vasculares podem produzir antígenos para as células T e responderem também as citoquininas . Subsequentemente foram descritas várias doenças associadas com a produção de antígenos, incluindo as relacionadas com as lipoproteínas de baixa densidade oxidadas (oxLDL) e à proteína de choque (HSP) – 60.

Hoje, é claro que as imuno células estão presentes nas lesões ateroescleróticas iniciais e que várias moléculas aceleram a progressão das lesões levando aos processos inflamatórios e desencadeamento das síndromes coronárias.

A imunização, portanto passou a ser um atrativo campo de investigação, seja pela busca de vacinações passivas ou ativas.
Na forma ativa a resposta é induzida pela exposição a um antígeno, na passiva os anticorpos pré-formados são administrados diretamente.

Como exemplos de imunização passiva já temos o uso com bons resultados de anticorpos contra TNF na artrite reumatóide e do uso de anticorpos contra a glicoproteína IIb/IIa na angina instável e na prevenção da re-estenose.

VACINAS PARA ATEROESCLEROSE

Atualmente várias vacinas já estão sendo testadas para as chamadas doenças não infecciosas, tais como câncer, doença de Alzheimer, artrite reumatóide e diabetes do tipo I.

Com relação a aterosclerose já existem pesquisadores trabalhando nesta direção. Um deles, Hauer et al, relatou em animais o desenvolvimento de uma vacina que bloqueia o fator IL- 12 e que foi capaz de reduzir em 68,5 % o desenvolvimento da placa aterogênica e melhorar a sua estabilidade.

Outra abordagem está sendo direcionada para o fator IL-5 cuja deficiência acelera a aterogênese via o oxLDL. Outro fator antiinflamatório é o IL-10 que é um potente desativador dos monócitos produzidos nas placas ateroescleróticas. Em modelos animais, o IL-10 recombinante, reduziu os danos de hiperplasia causados pela inflamação na parede arterial e preveniu a re-estenose vista no stent.

Existem vários outros mecanismos sendo estudados, mas um dos mais interessantes está relacionado com o LDL oxidado que é um dos mais importantes auto-antígenos encontrados na aterosclerose. Está presente em níveis muito mais elevados em pacientes com doenças coronarianas do que nos controles. Nas placas ateroescleróticas também podem ser encontrados um grande número de antígenos T, específicos para as lipoproteínas LDL oxidadas.

Vale a pena ressaltar, no entanto, que as determinações de LDL oxidados, não são diretamente correlacionados com os demais fatores de risco já conhecidos como : hiperlipidemia,hipertensão, fumo e diabetes e além do mais as intervenções visando estes fatores não necessariamente afeta o oxLDL.

Em conclusão, várias estratégias estão sendo estudadas experimentalmente visando uma vacinação contra aterosclerose, mas é possível como acontece em algumas doenças infecciosas, que a proteção não seja completa e que venha também a apresentar alguns riscos pela manipulação da modulação do sistema autoimune.

Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95.

http://www.cardiosource.com/expertopinions/Programhlts/interviewDetail.asp?interviewID=252

Quem Não Gostaria de Ser Um "GORDINHO" TIPO MHO (obeso, mas metabolicamente normal)

2006-02-17T22:17:00.000-03:00

Augusto Pimazoni e Reginaldo Albuquerque

Publicado originalmente no site www.diabetes.org.br e no COIDEC

Existe um conceito mais ou menos generalizado de que a obesidade está invariavelmente associada a um risco cardiovascular aumentado, decorrente de um perfil desfavorável de inflamação que, em última análise, está intimamente ligado com o desenvolvimento do processo de aterosclerose. Será que não existe o “gordinho saudável”?

Em interessante artigo recentemente publicado no The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Karelis e colaboradores avaliaram o perfil inflamatório em mulheres obesas que apresentavam o fenótipo MHO, sigla em inglês que significa “Metabolic Healthy but Obese”, ou seja, “metabolicamente sadio mas obeso”. O estudo examinou 88 mulheres obesas e sedentárias na pós-menopausa, classificando-as em dois grupos: grupo MHO e grupo de risco, com base nos quartis superiores e inferiores de sensibilidade insulínica.

Também foram avaliados: composição corpórea, distribuição da gordura corpórea, lípides plasmáticos, níveis de lipoproteínas, homeostase da glicose, pressão arterial de repouso, pico de consumo de oxigênio e marcadores de inflamação como moduladores potenciais de diferenças no perfil de risco coronariano.

Foram identificadas 22 mulheres no grupo MHO com alta sensibilidade à insulina e outras 22 mulheres no grupo de risco com baixa sensibilidade à insulina.

Os resultados mostraram que, apesar da gordura corpórea total ser comparável entre ambos os grupos, as mulheres do grupo MHO apresentaram níveis significativamente mais baixos de gordura visceral, insulinemia de jejum, triglicérides, proteína C-reativa de alta sensibilidade e alfa-1 antitripsina; além disso, este grupo apresentou níveis mais altos de colesterol HDL. Com base nesses resultados, os autores concluíram que as mulheres na ós-menopausa que apresentavam o fenótipo MHO também tinham um perfil favorável de inflamação, conforme demonstrado por níveis mais baixos de proteína C-reativa e alfa-1 antitripsina, em relação ao grupo de risco que apresentava uma evidente insulino-resistência. Os resultados sugerem que um estado mais baixo de inflamação pode desempenhar um papel importante no perfil protetor de um indivíduo MHO e isto pode estar associado metabolicamente a um risco mais baixo de doença cardiovascular.

Saiba mais em
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/90/7/4145?eaf...

Estresse Pode Desencadear Diabetes e Doenças Cardíacas

2006-01-28T16:49:00.000-03:00

Diabetes e doenças do coração podem ser desenvolvidas pelo estresse sofrido no ambiente de trabalho de acordo com estudos divulgados por pesquisadores britânicos na revista acadêmica British Medical Journal.

Pela primeira vez este processo biológico foi identificado, embora há muito tempo seja conhecida a relação entre estresse e problemas de saúde. O estudo teve como base os históricos de 10 mil funcionários públicos britânicos. Os pesquisadores descobriram a ligação entre o estresse e a Síndrome Metabólica, que pode ser a responsável pela obesidade, pressão alta, entre outras coisas.

O líder da pesquisa, Tarani Chandola, da University College, de Londres, afirmou que os funcionários com estresse de trabalho crônico têm mais do que o dobro de chances de ter a síndrome do que os que não têm estresse, levando em conta outros fatores de risco.

A pesquisa foi desenvolvida entre 1985 e 1999. Durante o estudo foram medidos quatro níveis de estresse relacionados ao trabalho dos participantes. Também foram considerados variáveis como classe social, fumo, consumo de bebidas alcoólicas e falta de exercício.
Entre os resultados destacou-se que quanto mais estresse as pessoas tinham no trabalho, maior era a probabilidade de elas apresentarem sintomas da síndrome metabólica, pois a exposição prolongada ao estresse o trabalho afeta o sistema nervoso da pessoa.

A pesquisa concluiu ainda que o estresse crônico pode reduzir a resistência biológica do trabalhador, afetando seu equilíbrio fisiológico.

As 10 Notícias mais lidas em 2005 no site da Sociedade Brasileira de Diabetes

2006-01-03T13:42:00.000-03:00

1.Médicos estão aconselhando novos parâmetros clínicos e metabólicos

2.Pirâmide alimentar tem nova forma de distribuição dos alimentos

3. Síndrome metabólica e Resistência à insulina revisitadas

4. Como interpretar os testes de glicemia no diagnóstico de diabetes

5. Insulina inálavel é testada em diabéticos do tipo 2

6. É o Sistema endotelial que conta, seu estúpido

7. Mudou a meta a ser atingida pela Hemoglobina glicada

8. Apesar da ainda estarem longe, pesquisas com células-tronco em diabetes continuam avançando.

9. O HOMA teste e um software livre para o seu computador.

10. A informática e a Medicina do futuro.

Porque estamos tendo tantos casos de doenças tiroidianas, especialmente a tiroidite de Hashimoto.

2005-12-14T13:54:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Na nossa prática diária temos notado um aumento progressivo de pessoas com doenças tiroidianas. Os médicos que exercem a sua prática no planalto central têm uma longa experiência no acompanhamento de bócios, com ou sem alterações funcionais, cretinismo endêmico e surdez congênita.
Ao longo dos últimos 40 anos vimos com alegria a diminuição dos grandes bócios que exigiam tratamentos cirúrgicos.

Isto decorreu, sobretudo pela iodação do sal graças a uma lei promulgada em 1950, como parte de um programa de fortificação de alimentos destinado a prevenção de doenças, como o bócio. Em 1956, um decreto atribuiu ao Ministério da Saúde a responsabilidade de importação e distribuição do iodo à indústria salineira. O sal necessário para a mistura era na forma de iodatos que têm melhor solubilidade com o cloreto de sódio marinho. O subsídio durou até 1971 quando o governo transferiu o ônus da iodação a iniciativa privada e determinou que a fiscalização ficasse a cargo dos estados. O limite fixado foi de 10 mcg por quilo de sal.

O padrão ouro para se verificar se o consumo de iodo pela população, é o estudo da eliminação de iodo pela urina – a iodúria. Pois bem, em 1994 uma portaria ministerial aumentou o teor da mistura iodato/sal para 40-60 ug/kg (microgramas por kilo), pois tinha sido detectada num estudo, uma deficiência crônica de iodo na população. Em 1998, uma resolução da Anvisa aumentou a proporção de 40 a 100 ug/kg de sal.

Os especialistas brasileiros no assunto alegam que não foram ouvidos para esta mudança e o fato é que novos estudos realizados entre 2000 e 2003 mostraram que 86,5 % de amostras urinárias provenientes de estudantes tinham um excesso de iodo acima dos limites preconizados pela OMS.
( máximo de 300 ug por litro de urina/dia. – Mínimo de 100 ug)

Hoje se sabe que a utilização de iodo em excesso por mais de 3 anos pode causar tiroidite de Hashimoto, principalmente em pessoas que têm predisposição genética e doenças auto-imunes e que representam 15 % na população brasileira.

No Brasil, segundo estudos da USP foi encontrado 20 % de prevalência de tiroidite de Hashimoto numa população do Grande ABC, doença que leva à produção de anticorpos anti-tiroidianos, hipotiroidismo e tratamento medicamentoso crônico por toda a vida. Tiroidite de Hashimoto não tem retorno. O paciente dependerá de reposição hormonal contínua.

Assim estaria sendo explicado, porque a cada dia estamos vendo mais nos nossos consultórios casos de tireopatias, mas alguns discordam e dizem que neste período o que houve foi um aumento do consumo de sal que é de 14 a 16 g/dia e por consequencia um maior consumo de iodo.

Outros pesquisadores ainda afirmam que o que houve foi uma melhora das técnicas diagnósticas, sobretudo da determinação de anticorpos anti-tireoperoxidase (TPO) de maior especificidade e sensibilidade quando comparadas com os exames anteriores.

Mas estudos em outros países, sobretudo na China, Inglaterra e Estados Unidos, que utilizam igualmente a iodação do sal, vêm mostrando também aumento da prevalência da tiroidite de Hashimoto.

Deve ser por isto que nos nossos consultórios estamos cada sendo mais procurados por pacientes que querem saber se têm doença da tiróide e “alias doutô é tiróide ou tireóide “

Obestatina um novo hormônio gastrointestinal que diminui a fome

2005-11-22T20:16:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque (publicado originalmente em www.diabetes.org.br

O estudo dos hormônios gastro-intestinais é um dos mais antigos da fisiologia humana e o hormônio gastrina produzido no estômago foi um dos primeiros relatos nesta fascinante área.

Além disso, os estudiosos sempre acharam que a fome e a sua inibição tinham relação com a existência de um eixo funcional, entre o tubo gastrointestinal e o cérebro. Durante muito tempo foi atribuído a um hormônio, denominado colecistoquinina, produzido na vesícula um importante papel nestes controles, no entanto, os imunoensaios deste hormônio sempre foram muito difíceis e de difícil reprodução.

No anos 70, nos Estados Unidos e Inglaterra houve uma verdadeira explosão na descoberta de vários outros hormônios gastrointestinais como o GLP1, VIP, Bombesina,PPY, Neurotensina e mais recentemente a Grelina. Foram necessários quase 30 anos para que se entendesse melhor as funções que estes hormônios exercem e só recentemente começaram as primeiras aplicações destes hormônios no tratamento da obesidade e do diabetes.

Como ainda não conseguimos explicar tudo, as descobertas não param e no número do "Science Magazine", de 11 de Novembro do corrente ano, cientistas da Universidade de Stanford descrevem um novo hormônio a que denominaram de Obestatina – da palavra latina “obedere” e estatina - por suprimir a fome.

A descoberta deste novo hormônio utilizou inicialmente modelos matemáticos de bioinformática e depois pesquisas laboratoriais em ratos. Como previam os estudos teóricos, foi encontrado no mesmo gen que codifica a grelina – o hormônio que estimula o apetite – a seqüência para a obestatina. Este novo hormônio suprime o apetite, diminui a contratilidade intestinal e o ganho de peso. Segundo os seus pesquisadores, a descoberta é mais um passo na compreensão dos processos que regulam a absorção dos alimentos e a obesidade.

Mais detalhes

Science 11 November 2005:
Vol. 310. no. 5750, pp. 996 - 999
DOI: 10.1126/science.1117255

Saiba mais em
www.sciencemag.org/cgi/content/abstract/310/5750/996?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fullte..

Existe Síndrome Metabólica ? A grande controvérsia.

2005-11-02T18:31:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Duas das maiores organizações mundias em diabetes entraram numa acirrada disputa a respeito se a chamada “Síndrome metabólica” existe ou não e uma delas chega a afirma que à luz dos atuais conhecimentos científicos a denominação é inapropriada. A Sociedade Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Européia dos Estudos para Diabetes (ESAD) dizem em artigo publicado no Diabetes Care – veja a referência abaixo – que a “síndrome metabólica” é mal definida, inconsistentemente usada e que existem muitas incertezas do seu uso como marcador de doença cardiovascular. O autor do artigo é não menos o Dr. R.Kahn uma das maiores autoridades nos estudos dos mecanismos fisiopatológico do metabolismo glicídico.

Ele completa dizendo que: “o nome síndrome metabólica foi criado como um útil marcador para lembrar da existência de um conjunto de fatores de risco de doença cardiovascular” e que a base do nosso conhecimento científico atual nós não dispomos de um tratamento com medicamentos para a resistência à insulina”.

A outras organizações envolvidas são a “Associação Americana do Coração (AHA) e o Insituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (HLBI) que divulgaram no número de 15 de setembro do Circulation – veja referência abaixo – diretrizes para tratar a Síndrome metabólica. O autor deste trabalho é o não menos famoso Dr. Steve Grundy. Segundo estas diretrizes os pacientes deverão ser considerados como tendo síndrome metabólica se estiverem presentes pelo menos três dos seguintes fatores:

Obesidade abdominal,níveis elevados de triglicerídeos, colesterol elevado, pressão elevada e glicemia de jejum elevada.

Para complicar as controvérsias a Federação Internacionad de Diabetes (IDF) e a Organização Mundial de Saúde (OMS - são os seus mentores Georgy Alberti e Paul Zimmet - publicaram - diretrizes muito semelhantes às da AHA/NHLBI.

Diante de tanta controvérsia e envolvendo tantos interesses científicos e mercadológicos os autores acima citados passaram a discutir por cartas nos mais conceituados jornais científicos os seus pontos de vista. A paixão é tanta que já envolve agressões pessoais.

No Congresso Brasileiro de Diabetes em Salvador vários destes aspectos serão discutidos com a mesma paixão. O site da SBD já adianta alguns dos pontos a serem abordados pelos nosssos pesquisadores. Vejam abaixo:

De Bernardo Léo Wajchenberg:

 Convido a você e demais membros da SBD a assistir a mi nha conferência 1:Síndrome metabólica onde vou apresentar 2 visões sobre o problema:ADA/EASD e a da American Heart Association e posteriormente passarei no site da SBD.

Todavia,quem  me forneceru a opinião da American Heart não permite que os seus slides sejam apresentados por outrem ou copiados. Entretanto,o texto será explicativo.

 Com a sua informação que acaba de me enviar terei que fazer algumas modificações na minha conferência

De Alfredo Halpern

A POLÊMICA SOBRE A SÍNDROME METABÓLICA

Os amigos e pessoas que se interessam pelo assunto vêm tendo a oportunidade de assistir a polêmica sobre Síndrome Metabólica (SM).
Duas grandes polêmicas estão hoje em dia se sobressaindo: 1. os melhores critérios para definir (SM), com o lançamento dos sugeridos pelo IDF; 2. a existência ou não da Síndrome (contestada pelo pessoal da ADA).

No meu entender, aparte a tentativa de levar a questão para um nível acurado de evidências científicas, o fulcro da polêmica gira em torno de personalismos, isto é, cada uma das correntes, lideradas por eminentes (e vaidosos) cientistas querendo nos transmitir a sua "verdade".

No meu entender, o grande mérito do critério da IDF foi a valorização da gordura abdominal (critério obrigatório) embora os valores sugeridos para circunferência abdominal necessitam ainda serem confirmados por correlação nítida com risco cardiovascular.

Já no que concerne à existência ou não de Síndrome Metabólica parece-me que a questão é muito mais semântica que prática. Que existe uma agregação mais que coincidental de fatores de risco associados e que levam a uma chance grande de eventos cardiovasculares é indubitável.

Talvez o nome Síndrome Metabólica seja algo inapropriado, pois síndrome, por definição, é um conjunto de sintomas e sinais e a Síndrome Metabólica é na verdade um conjunto de doenças. O seu conceito, no entanto, e o que significa, está definitivamente estabelecido e, sem dúvida nenhuma, melhorou muito nosso entendimento sobre algo que existe há muito tempo, e que vem acometendo um número extraordinário de nossos pacientes. Com esta melhora neste entendimento veio também uma maior compreensão dos fatos para preveni-la e tratá-la e é isto que importa, e não a briga pelo encontro da "verdade" que tanto apraz alguns "oráculos".

Links para os últimos comentários

The Metabolic Syndrome Controversy

The Metabolic Syndrome: Perhaps an Etiologic Mystery but Far From a Myth -- Where Does the International Diabetes Federation Stand?
Paul Z. Zimmet, MD, and George Alberti, MA, DPhil, BMBCh, respond to the recent questioning of the concept of the metabolic syndrome.

Author Response to "The Metabolic Syndrome: Perhaps an Etiologic Mystery but Far From a Myth -- Where Does the International Diabetes Federation Stand?"
Richard Kahn, PhD, John Buse, MD, PhD, Ele Ferrannini, MD, and Michael Stern, MD, respond to the IDF commentary.

The Metabolic Syndrome: Time for A Critical Reappraisal
Read the Diabetes Care article that evaluates and questions the clinical utility of the metabolic syndrome diagnosis.

Médicos estão aconselhando novos paramêtros clínicos e metabólicos

2005-10-10T13:53:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Nos últimos anos a comunidade médica tem sido surpreendida pela determinação de novos valores clínicos ou laboratoriais para alguns dos parâmetros biológicos. As mudanças quase sempre são anunciadas pelas organizações de saúde internacionais ou sociedades científicas durante a ocasião dos seus grandes congressos nacionais ou mundiais. Na maioria das vezes, estas mudanças são sempre para valores mais baixos, mais estritos que exigem mudanças de comportamento de vida e/ou as inclusões de novos medicamentos.

Não é incomum no âmbito dos consultórios ouvirmos expressões como “assim não dá, eu estava quase conseguindo, não vou alcançar nunca, etc. “ . É preciso deixar bem claro que estas mudanças dizem respeito às medidas preventivas e são o reflexo de estudos epidemiológicos em grandes grupos populacionais que foram observados durante muitos anos.

O alerta principal decorre do avanço da síndrome metabólica – que atinge 25 a 35 % das populações - e é caracterizada por alterações nos níveis de colesterol, triglicérides, glicose, pressão sanguínea, hemoglobina glicada, somadas a um aumento da cintura abdominal.

Conheça abaixo algumas das mudanças realizadas recentemente.

Pressão sanguínea

A medicina tem uma dívida irresgatável com a população da pequena cidade americana de Framingham que há de mais de 40 anos vem sendo seguida e estudada com relação aos fatores de riscos que provocam as doenças cardiovasculares. A pressão de 140 x 90 já não satisfaz aos médicos e os novos valores de pressão arterial a serem alcançados baixaram para 130 x 80, porque ficou demonstrado que as pessoas com estes valores apresentam menores riscos de acidentes vasculares, menos infartos e menos acidentes vasculares cerebrais.

Cintura abdominal e síndrome metabólica

Outra mudança que vimos recentemente foi a alteração da definição de “Síndrome metabólica” que reduziu os valores ideais das cinturas dos homens e mulheres que passaram a ser 94 e 80 cm respectivamente, exigindo maiores cuidados alimentares e atividade física. Os valores de colesterol total também já tinham sofrido modificações e os médicos e os laboratórios passaram a trabalhar com valores abaixo de 170 mg/dL para todos as pessoas com antecedentes de doenças cardiovasculares. A presença de diabetes também passou a ser considerada equivalente à existência de doença cardiovascular.

Colesterol e lipídeos

Há alguns anos a taxa de colesterol máxima recomendável no sangue diminuiu de 260 para 200. Atualmente, porém, o colesterol total vem perdendo importância na análise geral do risco do paciente. Hoje se observam com mais atenção os níveis do bom e do mau colesterol isoladamente. Ainda não há consenso sobre a quantidade ideal de cada um. Tampouco sobre o que teria maior impacto para melhorar a saúde: aumentar o bom ou diminuir o ruim

Hemoglobina glicada

No começo de outubro uma nova surpresa, reunidos em Atenas os cientistas e epidemiologistas da Federação Internacional de Diabetes, decidiram mudar as metas para hemoglobina glicada, trocando o seu antigo valor de 7 % para 6.5 % e não sem protestos.
O Dr. Eugene Hughes, presidente do Primary Care Diabetes Group indagou: “será esta meta factível?” e completou “é um padrão desencorajador que os médicos tentarão convencer os seus pacientes a atingi-la”. É claro que quanto mais rígidas forem as recomendações, menor será o percentual de pacientes que conseguirá atingi-las. A Associação Americana de Diabetes a mais prestigiosa entidade médica do mundo prefere, no entanto continuar com o valor de 7 % para a hemoglobina glicada.

Glicemia de jejum

Desde o inicio de 2005 as associações de diabetes estão utilizando valores de glicose abaixo de 100 mg/dl. Glicemias de jejum entre 100 e 126 mg/dl são consideradas suspeitas e os seus portadores devem realizar teste de tolerância com 75 g de glicose. O valor máximo a ser atingido 2 horas após a ingestão do açúcar é de 200 mg/dL.

Atividade física

De acordo com as recomendações do Colégio Americano de Medicina, da Associação Americana do Coração e outros órgão oficiais de saúde, todos devem fazer no mínimo 30 minutos diários de atividade física moderada (como caminhada), para sair da lista de sedentários. Isso não garante um emagrecimento eficaz nem uma forma física invejável, mas é o básico para a pessoa ser minimamente ativa.

A pergunta que tem sido feito é se vale à pena manter metas tão estritas que seriam difíceis de serem atingidas pelos pacientes? . As novas diretrizes da Federação Internacional de Diabetes (IDF) sugere várias abordagens para atingir as novas metas e que incluem: educação dos pacientes, uso de medicamentos orais e insulina, métodos efetivos de baixo custo para a identificação precoce de problemas oculares,renais e de pés em pacientes diabéticos.

NOVOS PARAMETROS CLINICOS E LABORATORIAIS

Parâmetro clinico ou metabólico	Novas padronizações
Índice de Massa corporal (IMC)	>25 sobrepeso >30 obesidade
Pressão arterial	130 x 80 mm de Hg
Colesterol total	Menor que 200 mg/dL ou menor do que 170 mg/dL nas pessoas com antecedentes cardíacos ou DM
HDL	> 40 mg/dL
LDL	Menor que 120 mg/dL ou menor que 100 mg/dL nas pessoas com antecedentes cardíacos ou DM
Hemoglobina glicada (A1C	< 6.5 % (desde setembro 2005)
Triglicérides	< 140 mg/dL
Glicemia de jejum	< 100 mg/dL . > 126 mg/dL em duas ocasiões faz o diagnóstico de diabetes mellitus.
Teste de Tolerância à glicose	> 200 mg/dL 2 horas após sobrecarga de glicose é igual a diabetes. Entre 140 e 200 mg/dL intolerância à glicose.

Bibliografia

Referência 1: "Global Guideline for Type 2 Diabetes” – International Diabetes Federation (IDF), 2005. Acesso em: 26/set/05.

Clique aqui para ter acesso ao artigo de referência
http://www.idf.org/home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD3

Referência 2: "New Global Guideline for Type 2 Diabetes Calls for More Aggressive Treatment” – Diabetes in Control.com. DIC Newsletter Issue 278, September 20, 2005. Acesso em: 26/set/05.

Clique aqui para ter acesso ao artigo de referência:
http://www.diabetesincontrol.com/modules.php?name=News&file=article&sid=3113

A INFORMÁTICA E A MEDICINA DO FUTURO

2005-09-27T08:17:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque
Publicado originalmente em www.diabetes.org.br

1. A nova medicina
2. O novo paciente
3. As tecnologias intelectuais
4. As telecomunicações
5. A qualidade de vida
6. A qualidade dos cuidados médicos
7. Cenários do ano 2010

1. A nova medicina

Muitos dos nossos sonhos de futuro - como cirurgia a laser, comunicações por satélite, viagens espaciais –, se realizam hoje e não são mais objetos de ficção científica.

O futuro é um recurso para ser gerenciado, tal como a formação de recursos humanos e o capital. As decisões de hoje são fundamentais para o sucesso do amanhã. Nos últimos anos temos visto uma mudança importante nos principais paradigmas da saúde. E entre tantas citaríamos:

• De controlar muitas doenças, para promover ao máximo a saúde e o bem estar tentando compreender e abordas as causas das doenças que se situam fora do setor saúde.
• Do tratamento de sintomas para buscas de comportamentos e causas.
• Da intervenção com todas as drogas disponíveis, para intervenção com o mínimo de terapias apropriadas.
• Das facilidades de saúde centralizadas, para serviços descentralizados com muitos responsáveis pelos cuidados de saúde de uma determinada população.
• De controle total da saúde do paciente pelo médico, para participação ativa dos mesmos nos seus próprio cuidados.
• Do isolamento do paciente no hospital, para cuidados na sua própria casa com os seus familiares com mudanças no estilo de vida e a adoção de medidas preventivas.
• O advento da Internet – esta infovia da informação - possibilita agora a cada cidadão, o acesso da informação quase simultaneamente à sua descoberta, ou pelos veículos de divulgação médica.

O novo conhecimento está sendo cada vez mais divulgado rapidamente e de uma forma eficiente. Tradicionalmente este "network" (rede) do conhecimento era de alguns privilegiados, que se organizavam em congressos para as portas fechadas debateram as suas descobertas.

2. O novo Paciente

Hoje, a informação muitas vezes chega na casa de cada um no momento desejado. Os pacientes deixaram de ser espectadores das suas consultas para questionadores importantes das propostas de tratamento que lhe estão sendo apresentadas.

Se antes falávamos em segunda opinião, hoje não temos mais nenhum controle a quantas opiniões os pacientes têm acesso. Pela pletora de informações disponíveis, sem atestado de confiabilidade, cada vêz se torna essencial o papel orientador de um médico de confiança, com o qual o paciente possa estabelecer um pacto profssional.

A aldeia global chegou também à medicina e já é comum os grupos de pacientes organizados em patologias em todo o mundo. O "cyberspace" é dele também.

O paciente, por outro lado, também passa a ser beneficiário do conhecimento coletivo de uma instituição ou organização médica.
São cada vez mais comuns os sites das Sociedades Cientificas ou médicas que disponibilizam o seu saber para a comunidade como um todo.

O paciente será cada vez melhor informado e mais exigente com aqueles que lhe prestam serviços de saúde, incluindo, aqui também, os administradores da área de saúde.

Além da informação, os pacientes estão cada vez mais se beneficiando da miniaturização de devices, com chips inteligentes que permitem em sua própria residência realizar a determinação de alguns parâmetros biológicos. Exemplos típicos são o monitoramento da pressão arterial, glicemias, bombas de insulina etc.

Não há a menor dúvida, que nos próximos 10 anos, veremos com maior freqüência o aparecimento destas máquinas, que permitirão com uma simples gota de sangue e com rapidez determinar inúmeros valores que hoje levam horas para serem obtidos. A interação entre a comunidade médica, o paciente e a robótica será cada vez maior e a detecção precoce das doenças levará a uma melhor qualidade de vida.

O acesso à informação e a comunicação com a equipe de saúde reforça os conceitos de manutenção da saúde como a missão mais importante do sistema de saúde de uma comunidade.

3. As Tecnologias intelectuais

A melhoria do sistema de saúde passa, obrigatoriamente, pela disseminação e a larga da utilização das chamadas tecnologias intelectuais. Estas tecnologias são:

1. Sistemas de apoio à decisão.
2. Captura de dados, data mining e telecomunicações
3. Gerenciamento de doenças por situações
4. Automação hospitalar e de seus vários ambientes
5. Os computadores hand held, as workstations, a robótica
6. Farmacoeconomia

Em todos os processos mencionados acima, os sistemas baseados em computador são essências e não se pretende mudar não apenas as tarefas e processo de trabalho, mas sim mudar o próprio trabalho.

O aumento da capacidade de armazenamento de dados e o sistema de telecomunicações já estão revolucionando a forma de prestar serviços de saúde. A utilização dos microcomputadores de mão que podem colher e enviar informações a uma base remota já é uma realidade dos nossos dias em várias áreas e nos próximos anos se disseminarão na área de saúde.

Todas estas aplicações necessitarão, cada vez mais, que os atuais detentores do conhecimento mudem a sua forma de trabalhar e permitem que softwares sejam desenvolvidos a partir da sua "expertise" de modo a beneficiar toda a comunidade.

As novas linguagens de computação já permitem que estas informações sejam captadas de uma forma mais eficiente e rápida.

Os sistemas distribuídos de dados permitirão que cada indivíduo, na sua própria estação de trabalho, defina as suas necessidades e usando comandos simples, seja capaz de resolver as necessidades dos seus pacientes.

Os canais intermediários serão anulados e todo o sistema ganhará em eficiência.

Todos poderão compartilhar as mesmas bases e conhecimentos ali armazenados. Haverá a necessidade de uma filosofia corporativa de trabalho, de modo que os cuidados da equipe de saúde sejam realizados de uma forma conhecida e padronizada por todos os seus integrantes.

A revolução das telecomunicações começou com a era espacial e hoje é lugar comum na nossa vida. É uma tecnologia tão consagrada que quase não percebemos mais a sua presença. Na medida em que o custo de satélites caiu as suas aplicações ficaram cada vez mais corriqueiras. Um exemplo claro é o seu uso pelas instituições bancárias.

Entre as novas tecnologias, decorrentes das telecomunicações podemos citar: o cabo de fibra óptica, as comunicações por laser, os vídeo-telefones, as vídeos-conferências, a televisão a cabo, o vídeo- texto, o correio eletrônico e, por fim, as infovias de informação que criaram um espaço cibernético que será cada vez mais solicitado nas suas aplicações sociais, incluindo a saúde.

Pensamos na medicina do futuro como uma área onde o telemonitoramento estará cada vez mais presente. E todos, médicos, instituições e pacientes estarão interconectados 24horas ao dia.

Nesta linha, a saúde será uma indústria da informação. Informação entendida como o tratamento inteligente de uma série de dados.
O computador será o repositório do conhecimento da instituição e o encontro médico-paciente poderá ser substituído de uma forma mais eficiente e menos onerosa por outras formas de encontro.

O trabalho será organizado em projetos e por equipes que poderão estar localizadas nos mais variados locais e diferentes instituições.

Neste contexto de intercomunicação e banco de dados compartilhados, cresce a importância do conceito do data mining. Este conceito nasceu da necessidade de interpretar a informação. Por data mining entendemos busca e a representação de padrões num grande aglomerado de dados. A identificação destes padrões com a análise dos dados armazenados nos bancos de dados, permite a identificação dos casos que fogem dos desvios padrões facilitando as intervenções nos grupos de risco e selecionando os melhores procedimentos a serem utilizados em cada caso.

As técnicas de data mining são novas porque são orientadas para a descoberta de novos padrões muito mais do que avaliar as que existem dentro dos sistemas.

As técnicas antigas eram capazes de identificar por exemplo: quantas pessoas são de cada sexo, mas eram incapazes de identificar, por exemplo, quais os fatores de risco que estavam presentes numa determinada população. Questões como estas exigem uma busca, através de muitas relações, para identificar as que realmente são representativas de uma determinada situação.

O data mining é o resultado de grandes bases de dados e das intercomunicações. Uma grande questão, ainda com estas técnicas, é a validação das relações que foram descobertas. Outro problema importante é a questão da privacidade e do uso das informações assim obtidas.

5. A Qualidade de vida e os cuidados médicos

Em todas as áreas da vida humana os aspectos tecnológicos evoluíram sempre com um aumento de expectativa de vida das pessoas. E é neste contexto que aparece a discussão sobre a qualidade de vida. Medi-la adequadamente, significa para médicos, pacientes e familiares uma escolha entre terapêuticas alternativas.

Se por exemplo, uma modalidade de tratamento de câncer resulta numa melhor taxa de sobrevivência, mas tem mais efeitos colaterais do que outra, como escolher?

Em resumo, embora o objetivo do tratamento seja prolongar a vida, o conteúdo e qualidade de sofrimento no restante da vida devem considerar o conceito da WHO, que diz: saúde é o completo bem estar mental, físico e social.

"Softwares" deverão ser desenvolvidos de modo que possam avaliar adequadamente estas questões. Eles deverão medir a extensão e a magnitude de eventos. Os métodos de medida deverão ser aceitáveis, confiáveis, válidos e constantemente autalizáveis, porque tanto a expeirência como a cultura deverão mudar os critérios.

Um exemplo de falta de confiabilidade é o uso de extenso número de testes de laboratório para os pacientes que estão bem. Devemos assim, utilizar o conhecimento cumulativo adquirido, a partir de uma série de pacientes, estimar a prevalência de uma série de medidas de interesse. Em uma etapa seguinte, as intervenções devem ser realizadas e medidas adequadamente.

Todas as etapas acima mencionadas só podem ser efetivamente realizadas com técnicas computacionais apropriadas e é nesta direção que muitos grupos no mundo inteiro vêm trabalhando.

A atenção tem aumentado em torno das idéias de gerenciamentos de casos e de gerenciamentos de risco, que representam uma seleção de variáveis que devem ser utilizadas em determinadas patologias.

A discussão é muito maior do que simples métodos bio-estatísticos. O gerenciamento por patologias é um reconhecimento do que é importante no cuidado de saúde. As variáveis fisiológicas, medidas nos trials clínicos são de nenhuma interesse direto para os pacientes, mas são importantes porque podem medir a duração e a qualidade de vida para os pacientes.

Os dados epidemiológicos e clínicos podem, então, ser organizados em sistemas de computação que ajudem a todos num sistema de decisão.

6. O Cenário de 2010

Os atuais conceitos do sistema de saúde estão obsoletos. O conceito atual aponta para um network de facilidades, produtos em linha e unidades operacionais. A visão atual de que de um lado estão os responsáveis pelos cuidados médicos, os que pagam por isso e os pacientes (consumidores) está sendo, paulatinamente, trocada por este conceito de rede onde os atores são muitos e devem incessantemente intercambiar informações entre si, visando a recuperação do paciente a um menor custo e com melhor qualidade de vida.

Os desafios do futuro serão:

1. Monitorar permanentemente a qualidade do atendimento que está sendo prestado.
2. Educar a população para uma melhor qualidade de vida.
3. Construir sistemas de comunicação on line tão eficientes – entre os vários prestadores de atenção à saúde de modo que as intervenções possam ser realizadas em tempo real, minimizando os custos.
4. Identificar na população os pacientes que apresentam uma combinação de fatores de risco, de modo que as intervenções sejam dirigidas seletivamente em alguns grupos.
5. Caracterizr melhor e armazenar as caractérísticas pessoais de cada paciente, de forma que possa ser respeitada a bio-diversidade e as pessoas não sejam tratadas apenas pelo rótulo da patologia, seguindo-se portocolos pré-estabelecidos, mesmo que em cima das chamdas "evidências científicas".

É o Sistema Endotelial que conta, seu estúpido

2005-09-14T21:20:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque (publicado também no site www.diabetes.org.br

Neste título estamos parafraseando a frase do marqueteiro da campanha governamental americana que quando perguntado o que era importante na eleição para Presidente disse; “é a economia, seu estúpido”.

Pois bem é assim que estamos agora com relação aos mecanismos de desenvolvimento da aterosclerose. Durante anos todas as atenções e esforços do tratamento estiveram voltados para o controle do colesterol. Em 5 de setembro do corrente ano durante o Congresso Europeu de Cardiologia foi realizada uma mesa redonda com o título “Conduta de pacientes com disfunção endotelial e/ou o aterosclerose precoce na prática clínica”.

Nesta ocasião foram discutidos os mecanismos de alteração do endotélio vascular que representam os primeiros passos no desenvolvimento da aterosclerose. Hoje, se sabe que todos os fatores de risco cardiovascular estão intimamente relacionados com os danos no endotélio e que a redução destes fatores diminuem o risco de doença coronariana.

O Dr. Peter Libby declarou que os médicos necessitam ver além do coração, trabalhando também como “consertadores de tubulações” , porque o “ que importa é o estado funcional do ateroma e não apenas o tamanho da placa ou a diminuição da luz do vaso”

Nos últimos 20 anos ficou claro que quando as pessoas já apresentam sintomas de doença cardiovascular, o processo já se encontra muito avançado. Isto é válido tanto para os danos coronários como para as lesões cerebrais do tipo AVC.
Os estágios iniciais da doença ocorrem por dano nas camadas endoteliais dos vasos e estas alterações não são detectadas facilmente. Quando as imagens são detectadas por estudos ecográficos ou radiográficos significa que o processo já está muito avançado.

Hoje sabemos que o endotélio vascular tem funções vasodilatadoras e antiaterogênicas, mantidas em equilíbrio por uma série de substâncias, que têm propriedades antiinflamatórias, profibrinolíticas e vasodilatadoras.
Isto faz com o endotélio seja tido como a via final comum, aonde todos os fatores de risco como colesterol, hipertensão, diabetes e outros, atuam para exercer o seu papel danoso produzindo aterosclerose. Em outras palavras, o endotélio é o local da saúde arterial, como um “barômetro” e a sua disfunção implica nas alterações das coronárias e de outras artérias do organismo.

Os médicos tratam a disfunção endotelial no dia a dia, seja sugerindo mudanças de vida ou com medicações para normalizar os lipídeos , a pressão arterial e a glicemia.

Sendo ainda difícil diagnosticar a aterosclerose subclínica, o grande desafio é como evita-la. O exercício é sempre mencionado porque se sabe que na parede arterial se forma óxido nítrico, um potente agente vasodilatador e que os gens que o liberam podem ser ativados pela atividade física.

A dieta, sem dúvida é extremamente importante porque a alimentação inadequada libera na corrente sanguínea vários fatores oxidantes que danificam o endotélio. Um simples refeição, com alto conteúdo de gorduras de origem animal danificam o endotélio. O óleo de peixe, por outro lado, é um fator protetor porque melhora a função endotelial e a plaquetária.

O stress é outro fator importante e pode contribuir para danos na parede endotelial. Estudos publicados em Novembro de 2003 no Jornal Americano de Cardiologia demonstrou que estes efeitos já podem ser observados em questão de minutos depois do inicio do stress, incluindo ansiedade e depressão.

E para concluir, na mesma mesa redonda, foi mencionado a presença de substâncias vasoativas, no chá,vinho,café e chocolate (que boa noticia !)

Bibliografia: Bruner H,Cockcroft,JR, Deanfeld,J. Endothelial function and dysfunction. Part II: Association with cardiovascular risk factors and diseases. A statement by the working group on endothelins and endothelial factors of the European Society of Hypertension. J. Hypertens 2005;23:233-46

Novas Pesquisas gênicas sobre Dores Neuropáticas

2005-08-08T08:54:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

A chamada dor neuropática é uma complicação de muitas doenças, especialmente diabetes.

As pessoas a descrevem como uma sensação de queimor principalmente nas extremidades, tal como se os dedos tivessem entrado em contacto com uma placa quente. O tratamento é muito difícil, controverso e têm sido utilizados antidepressivos e os derivados da gabapentina. Os resultados estão muito longe de serem satisfatórios.

A causa dessas dores tem sido atribuída a uma diminuição de um neurotransmissor denominado GABA na medula espinhal. Teoricamente os melhores tratamentos seriam aqueles capazes de aumentar a atividade dos receptores de GABA nas células nervosas periféricas e não centralmente como se tenta fazer nas atuais tratamentos.

Agora em junho, cientistas da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, desenvolveram uma forma de bloquear os sinais nervosos responsáveis pela dor neuropática. O segredo do seu sucesso é baseado no vírus herpes simplex, ou HSV, o mesmo que causa resfriados e herpes genital. Os cientistas modificaram estes vírus transformando-os num vetor dirigido para o núcleos das células neurais.

O artigo, publicado no número de junho da revista Annals of Neurology, descreve como o experimento foi realizado em animais de laboratórios. O gen injetado e carreado pelo vírus da Herpes é denominado de GAD (decarboxilase do ácido glutâmico) e foi capaz de aliviar as dores dos animais por períodos de até 6 semanas.

O estudo foi o primeiro a utilizar técnicas de transferência gênica, usando um vírus da herpes como vetor para tratamento das dores neuropáticas em animais. A técnica consiste na injeção subcutânea do vírus modificado, que tem um tropismo pelas terminações nervosas sensoriais de onde são levados pelo axônio até os gânglios sensoriais e daí até a medula espinhal. (vide figura).

Neste local o GAD é capaz de liberar o GABA. O tratamento é efetivo enquanto o gen do GAD permanece ativo. Após 6 semanas com uma nova injeção se obtém o mesmo efeito.

Os cientistas esperam em curto período de tempo realizar os primeiros experimentos em humanos. O Dr. David Fink e Robert Brear, que conduziram os estudos, declararam não estar tentando corrigir um defeito genético e sim adicionando um gen, para as células sensitivas nervosas, de modo que os seus produtos sejam capazes de bloquear o envio dos sinais dolorosos dos nervos danificados para o cérebro.

Fonte: Annals of Neurology: 57(6),pp.914-918

Outros estudo com terapia gênica, usando uma abordagem diferente, está sendo realizado por pesquisadores da Universidade de Manchester - em colaboração com a firma americana Sangamo BioScience - que descobriram uma forma de estimular gens que evitam as lesões dos nervos causados pela diabetes. Nestes estudos são estimulados os gens que protegem os nervos. Os estudos pré-clínicos foram mostrados na recente reunião da Associação Americana de Diabetes e os primeiros ensaios clínicos estão sendo realizados em San Antonio, Texas.

http://www.sangamo.com/human/human_thera_overview.html#diabetic

Adiposopatia ou Síndrome metabólica ?

2005-07-17T11:43:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque - publicado também no site www.diabetes.org.br

A ciência é feita por pequenas descobertas que vão se somando até o esclarecimento definitivo de uma questão. Quem trabalha na área de metabolismo tem acompanhado nos últimos anos uma série de pesquisas básicas que descobriram novos hormônios ou substâncias que estão permitindo compreender melhor a obesidade.

A microfotografia ao lado é de um adipocito e da circulação em sua volta com todos os fatores até hoje conhecidos que interferem com o seu funcionamento.

A dificuldade hoje é integrar todas estas substâncias para explicar o funcionamento do adipocito e, sobretudo as alterações que podem levar à obesidade . A célula gordurosa deixou de ser um corpúsculo inativo de gordura, para se transformar num participante ativo no metabolismo do organismo.

A adiposopatia é definida como um funcionamento patológico do tecido adiposo que pode ser promovido pelo acúmulo de gordura, exarcebado por um estilo de vida em pessoas geneticamente predispostas. A adiposopatia é associada com doenças metabólicas como diabetes do tipo 2,hipertensão e dislipidemia. Mais interessante é que nem todo obeso tem alterações metabólicas, de forma que podemos falar em pessoas “metabolicamente saudáveis, mas obesas” ou pessoas “metabolicamente doentes, mas com peso normal.”

Anatomicamente a adiposopatia se manifesta por uma deposição de gordura nas vísceras, melhor do que na parede do abdômen. Este tipo de distribuição na parte superior do abdômen está associado com o aumento da resistência à insulina, hiperinsulinemia e outras anormalidades metabólicas. Assim os clínicos passaram a utilizar a medida da cintura e a razão cintura/quadril como uma parte integrante do exame físico e que pode está associado com o aumento de doença cardiovascular.

Por várias décadas, tem sido estudado como a adiposidade leva à adiposopatia e estudos em animais já demonstravam que existe um estreito elo entre o tamanho do adipocito e a hiperinsulinemia, sugerindo que esta hipertrofia é que leva às várias conseqüências metabólicas como a resistência periférica à insulina. O aumento destas células produz desvio dos ácidos graxos para o fígado, músculo e células beta do pâncreas. Além disso esta disfunção das células gordurosas resulta na liberação e na produção de numerosos fatores como pode ser visto na foto ao lado. O ponto importante é que o adipocito não é uma célula inerte e muito pelo contrário é bastante ativo como um órgão endócrino.

Para a grande maioria dos pacientes, o aparecimento de doenças metabólicas como diabetes, hipertensão e dislipidemia é o resultado de um balanço entre uma célula gordurosa sadia e uma célula gordurosa doente.

E afinal, é adiposopatia ou síndrome metabólica ?

O termo mais corrente para denominar esta constelação de alterações tem sido síndrome metabólica, assunto que temos debatido exaustivamente neste site, mas infelizmente não tem sido encontrada uma unanimidade na sua definição. Existe pelo menos uma dúzia de definições para a síndrome metabólica e mais do que isto, não existe em nenhuma delas exigências sobre a causalidade dos diversos fatores dificultando a elaboração de orientações clínicas para o tratamento. O reconhecimento de que a adiposopatia causa diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia pode levar a uma abordagem mais racional no tratamento do que a denominação não específica de “síndrome metabólica”.

Lembrando mais uma vez que nem todo obeso tem alterações metabólicas, o tratamento da adiposopatia inclue dieta, alguns medicamentos antidiabéticos (agonistas PPAR gama), agentes antihipertensivos (relacionados com a angiotensina) e medicamentos novos contra a obesidade como o rimonabant.

A alteração de lipídeos mais comum é a hipertrigliceridemia de jejum, baixo nível de HDL e anormalidades no tamanho de algumas partículas de lipoproteína. A niacina é uma das substâncias que pode ser empregada na melhora destas alterações lipidicas.

Em conclusão a doença da célula gordurosa adiposopatia – é a grande epidemia metabólica do nosso tempo e estabelecer os critérios diagnósticos e novos paradigmas terapêuticos é uma tarefa urgente dos médicos e cientistas de todo o mundo.

O HOMA TESTE E UM SOFTWARE LIVRE PARA O SEU COMPUTADOR.

2005-07-04T13:27:00.000-03:00

O HOMA (homeostasis model assement) estuda a função beta (% B) e a resistência à insulina (%R) como porcentagens de uma população de referência normal. Estas medidas têm uma boa correspondência, mas não são necessariamente equivalentes aos estudos que utilizam técnicas como o clamp hiperinsulinêmico, o clamp hiperglicêmico, o teste intravenoso de glicose e o teste oral de glicemia (0-30 e o delta I/G) que são de difícil uso na prática clínica e laboratorial.

O teste conhecido como HOMA foi descrito em 1985 por David Matthews é de execução simples e exige apenas a determinação da glicemia e da insulinemia de jejum.

Escrito na linguagem Fortran de computador leva em conta a captação periférica de glicose e pode usar os valores de glicemia em jejum e insulina ou peptídeo C. Em substituição ao modelo em Fortran pode-se usar um conjunto de equações que medem o valor da secreção basal de insulina (HOMA B) e da resistência à insulina (HOMA R). Veja abaixo como calcular o HOMA B e o HOMA R.

HOMA B (avalia a função secretora da célula Beta)

Normal: 167 a 175

20 x insulinemia (mU/mL
_________________________
glicemia (mMol/L - 3,5

HOMA R (avalia a resistência insulínica

Normal: 0,97-1

Insulina (mU/mL x glicemia (mMol/L
______________________________
22,5

Ao laboratório devem ser pedidos: glicemia e insulinemia de jejum, HOMA B e HOMA R.

O documento da nova definição de SM pode ser baixado no seguinte endereço: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf

Um software para calcular o HOMA pode ser baixado no endereço:

http://www.www.dtu.ox.ac.uk/homa/index.html

Sobre o HOMA teste os seguintes artigos podem ser consultados:

Diabetologia 1985;28(7):412-419

Diabetes care 1998;21:2191-2192

Médicos britânicos pedem ação radical contra obesidade infantil

2005-06-23T08:02:00.000-03:00

LONDRES - Médicos britânicos pediram na quarta-feira medidas mais drásticas para combater a obesidade infantil, entre elas a proibição de máquinas que vendem salgadinhos e guloseimas, depois da divulgação de um levantamento segundo o qual 1 milhão de britânicos com menos de 16 anos são obesos.
A Associação Médica Britânica recomendou a proibição das máquinas e de anúncios de alimentos pouco saudáveis, ou "junk food", voltados para crianças. Também afirmou que a alimentação servida nas escolas deve seguir diretrizes rígidas.

Segundo a associação, se a tendência atual se mantiver, pelo menos 20 por cento dos meninos e 33 por cento das meninas britânicas serão obesos até 2020.
"É insano que, numa época em que se diz às crianças para comer menos e fazer mais exercícios, elas entrem na escola e possam comprar refrigerantes e donuts e façam menos de duas horas por semana de exercícios obrigatórios", disse Vivienne Nathanson, chefe de ciência e ética da associação.
"As crianças estão sendo bombardeadas com mensagens contraditórias. Por um lado, podem aprender sobre alimentação saudável na escola e depois chegar em casa e passar horas assistindo à TV e vendo celebridades comendo hambúrgueres e salgadinhos e tomando refrigerantes."
Especialistas afirmam que a alimentação ruim e a baixa atividade física, junto com a televisão e o sucesso dos jogos de computador, estão por trás das altas taxas de obesidade.
Estima-se que 10 por cento das crianças, ou pelo menos 155 milhões de crianças e adolescentes no mundo todo, estejam acima do peso ou sejam obesos. O relatório da associação, "Prevenindo a Obesidade Infantil", disse que no mundo todo há 22 milhões de crianças com menos de 5 anos acima do peso.
O aumento da obesidade já causou a elevação da incidência de diabete tipo 2 em crianças -- a doença é muito mais comum em adultos. No futuro, o crescimento da obesidade deve provocar mais casos de doenças cardíacas, osteoartrite e alguns tipos de câncer, afirmou o relatório da associação.
Entre as recomendações também estão obrigar os fabricantes a reduzir os níveis de sal, açúcar e gordura em alimentos prontos, e só permitir que personalidades e personagens de TV infantis façam propaganda de produtos que sejam aprovados pela agência alimentar britânica.
"Não há espaço para a complacência, e é essencial que o governo ouça o que os médicos estão dizendo", afirmou Nathanson.

SEGURANÇA ALIMENTAR - BRASIL TERÁ PRIMEIRO CONGRESSO MUNDIAl

2005-06-16T09:04:00.000-03:00

BRASIL TERÁ PRIMEIRO CONGRESSO MUNDIAL

DE SEGURANÇA ALIMENTAR

Evento interessa a toda a cadeia produtiva do alimento e apresentará temas como comércio internacional, biotecnologia e perspectivas da agroindústria

Em uma iniciativa inédita, a FAO/ONU (Food and Agricultural Organization/Organização das Nações Unidas) e a IFIF (International Feed Industry Federation) realizam no Brasil a primeira edição do “Global Feed & Food Congress”. O evento acontece em São Paulo, de 11 a 13 de julho, e está sendo organizado pelo SINDIRAÇÕES (Sindicato Nacional da Indústria de Alimentação Animal).

O Congresso reúne temas ligados a todos os segmentos da cadeia produtiva do alimento: interessa desde fabricantes de alimentos para animais, agroindústrias, indústria química e veterinária, criadores, indústrias processadoras de alimentos, atacadistas e varejo até médicos e nutricionistas, entidades governamentais, instituições de pesquisa e ensino, entre outros segmentos. As inscrições já podem ser feitas via internet, até 04 de julho de 2005, no site http://www.globalfeed-food.com. A programação completa do evento também está disponível neste endereço.

Palestrantes de várias partes do mundo, das mais importantes empresas e entidades da indústria alimentar, farão apresentações durante os três dias de evento. As principais questões a serem discutidas são: Como garantir a segurança alimentar; Como assegurar a qualidade e conformidade dos alimentos para animais; Como produzir alimentos seguros; Codex Alimentarius & Indústria de Alimentação Animal; e Questões do Comércio Internacional. Entre as palestras previstas estão as seguintes: Perspectiva da Agricultura e Pecuária Mundial; Segurança Alimentar: do Campo à Mesa; Adotando os Padrões Globais de Segurança Alimentar - Identificando as Diferenças; Reagindo a um Mercado Global em Transformação e a Influência do Codex; A Indústria de Rações, a Indústria de Subprodutos de Origem Animal e a EEB: Mudando as Práticas; Febre Aftosa: Impacto Econômico; Influenza Aviária: Riscos e Oportunidades; Biotecnologia: Preocupações Reais e Percebidas; Obesidade e seu Impacto sobre Conceitos de Mercado; Mitos e Verdades em Nutrição e Sistemas de Qualidade ISO 22000, entre outros.

Global Feed & Food Congress

Data: 11 a 13 de julho de 2005.

Horário: 8h às 18h.

Local: IEP (Instituto de Ensino e Pesquisa / Hospital Sírio Libanês)

Rua Coronel Nicolau dos Santos, 69 – Bela Vista – São Paulo/SP.

Inscrições: Até 4 de julho pelo site http://www.globalfeed-food.com.

Preço: R$ 1.100 (até 15 de junho) e R$ 1.300 (até 4 de julho).

Bioquímicos dizem que as calorias dependendo das fontes alimentares podem ser diferentes.

2005-04-13T17:30:00.000-03:00

Um interessante debate está ocorrendo entre pesquisadores americanos na área de nutrição. É uma discussão apaixonante e tudo começou com o uso das chamadas dietas de baixo conteúdo em carbohidrato – as “low carbs diets”

Dois pesquisadores, Richard Feineman e Eugene Fine, trabalham respectivamente na Universidade de Nova York e no Jacobi Center da mesma cidade e estão usando as leis de termodinâmica para explicarem as suas posições. O centro da discussão é se calorias de proteínas são diferentes das calorias de carboidratos. A idéia é que comendo uma dieta rica em proteínas você perde peso mais facilmente do que uma dieta rica em carboidratos.

Muitos nutricionais discordam e dizem que uma caloria é uma caloria independentemente da sua origem. Como aprendemos uma caloria, por definição, é a quantidade de energia necessária para aquecer um quilograma de água de um grau centígrado.

Usando leis da termodinâmica, leis fundamentais que descrevem como o calor,trabalho e energia mudam dentro de um sistema, eles dizem que calorias não são calorias.

A primeira lei da termodinâmica diz que a energia é sempre conservada. Isto significa que proteína, gordura e carboidratos são equivalentes porque quando nos comemos as suas energias não são magicamente destruídas. Feinman e Fine não discordam destas idéias., mas lembram que a segunda lei da termodinâmica diz que a energia é dispersa se ela não é armazenada.

E argumentam: “proteínas e carboidratos são metabolizadas de uma forma diferente e assim as suas energias são dispersas diferentemente. Quando a proteína é metabolizada no corpo se forma mais calor e assim há uma menor conversão para a energia química”

Com este argumento ele explica que comer um pedaço de carne (proteína) e um pedaço de pão (carboidrato) com as mesmas calorias, produzem resultados diferentes. “Assim é falso dizer que uma caloria é sempre uma caloria.”

Apesar deste interessante debate, quando se fala em dieta os resultados são conflitantes. Trabalho publicado no prestigioso jornal médico “New England Journal of Medicine (maio de 2003) comparou dois grupos: um com dieta low-carb,high-protein, e outro com dieta low-fat (baixa gordura). Após 6 meses o primeiro grupo perdeu três vezes mais peso, mas após um ano as diferenças foram mínimas.

O especialista George Bray na Universidade de Louisiana comentou: “a epidemia de obesidade não se deve a um defeito bioquímico e sim que as pessoas inativas estão comendo grandes porçoes de alimentos”.

www.diabetes.org.br
http://ww.nature.com/news

CÉLULAS-TRONCO E DIABETES

2005-03-06T10:50:00.000-03:00

Entrevista publicada no site www.diabetes.org.br

Notícias Nacionais

Células-tronco: Análise sobre as Novas Perspectivas
Bruno Barreira - 04-03-2005

Depois das cenas de emoção que acompanharam toda a sessão na Câmara dos Deputados sobre a Lei de Biossegurança – que, entre outras questões, libera a utilização de embriões humanos para pesquisas com células-tronco – ficou claro que as expectativas da população em geral, principalmente dos deficientes físicos e portadores de doenças crônico-degenerativas, são enormes.

Para entender melhor o contexto atual, mais especificamente em relação ao diabetes, e qual a posição da SBD frente a esta nova realidade, entrevistamos o Dr. Reginaldo Albuquerque, membro do Conselho Científico do Site da entidade, que vem acompanhando as novas descobertas na coluna Diabetes Hoje (veja no final os links das matérias).

Em primeiro lugar, o especialista destacou a atuação da SBD no comprometimento com os avanços das pesquisas sobre o diabetes. “Em recente encontro com o Ministro da Saúde, por exemplo, entre os diversos assuntos que eu e o presidente da entidade (Dr. Leão Zagury) abordamos, estava a questão do financiamento para os estudos de células-tronco em diabetes. A recepção não poderia ser melhor e o ministro demonstrou o interesse do Ministério da Saúde em apoiar esta linha de pesquisa (veja a reportagem completa)”, relata.

Nos EUA a Lei é Restritiva

O Dr. Reginaldo concorda que este é um momento muito importante para a medicina nacional. E que o texto aprovado pelo Congresso é bastante satisfatório já que o uso de embriões congelados por mais de três anos não apresenta nenhum tipo de limitação que possa atrapalhar as pesquisas. Ele lembrou que nos Estados Unidos, por exemplo, a lei é mais restritiva que a brasileira e voltará a ser discutida no Congresso Americano.

Outro ponto positivo, de acordo com o Dr. Reginaldo, é o potencial de recursos humanos que o país já demonstra, com experiências bastante promissoras. Ele citou o caso do Imunologista Julio César Voltarelli, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, que tem um protocolo aprovado para a utilização de células-tronco adultas (da medula do próprio paciente) em pessoas com diabetes.

Trata-se de uma terapia celular que nunca foi utilizada contra a doença em nenhum lugar do mundo. Das quatro pessoas que receberam o tratamento, três apresentaram melhora considerável, deixando de utilizar a insulina. Assim, com a nova lei de Biossegurança, espera-se que o Ministério passe a liberar mais verbas para pesquisas como essa.

A Realidade e o que Precisa ser Feito

Analisando o cenário atual, o Dr. Reginaldo fez um balanço das técnicas que os especialistas já dominam e o que ainda precisa ser aprofundado. “A ciência já sabe como lidar com as células-tronco isoladas, mas não sabe ainda como transformá-las em tecidos, músculos etc. Assim, é urgente descobrir como manipulá-las, para que iniciem um processo de diferenciação, antes de serem injetadas em um ser vivo. Na prática, significa que uma pessoa com insuficiência cardíaca só poderá receber uma injeção de células-tronco embrionárias depois que o material for tratado em laboratório, para começar a se transformar em músculo do coração”, explica.

Com relação à liberação de insulina, segundo o especialista, há outros fatores, como a necessidade de que as células implantadas tenham os mecanismos de glicoregulação. “Ou seja, podemos implantá-las, por exemplo, no fígado. Mas elas precisam aprender a produzir a insulina no momento adequado. Ou seja, na medida que os níveis de glicose sobem no sangue, quando nos alimentamos. Até hoje, esse tipo de implantes de ilhotas isoladas no fígado não respondem com a produção de insulina quando é necessário”, avalia.

À Frente, um Longo Caminho

Contudo, o Dr. Reginaldo ressaltou que, apesar das boas notícias, as avaliações em geral – e até mesmo a própria história da medicina – apontam para um espaço em torno de 5 a 10 anos para que os atuais conhecimentos e perspectivas tornem-se realidades práticas.

“Após descobrir a penicilina, em 1938, o inglês Alexander Fleming levou 28 anos em pesquisas para viabilizar o uso do antibiótico, que revolucionou o século XX. Mais tempo ainda levou o primeiro transplante de coração, que teve a primeira tentativa relatada em Londres, em 1945. Só em 3 de Dezembro de 1967, o cardiologista sul-africano, Cristian Barnard, conseguiu realizar um transplante com sucesso. Vai levar algum tempo para que os atuais conhecimentos sejam transformados em sucessos clínicos. Além disso, é preciso lembrar que o uso clínico, embora não dependa de leis novas, necessita da aprovação de comitês de ética de cada instituição”, conclui.

Leia os artigos que o Dr. Reginaldo Albuquerque publicou na coluna Diabetes Hoje:

Perspectivas. Como as atuais pesquisas podem contribuir para a substituição da função das células beta produtoras de insulina (parte 2)

Perspectivas. Como as pesquisas atuais podem contribuir para a substituição da função das células produtoras de insulina (parte 1).

O Senado aprovou ontem com modificações a Lei de Biosegurança (células-tronco e transgênicos).

As células-tronco adultas do pâncreas não são a fonte de novas células betas.

Uso de células tronco em diabetes do tipo I.

TOPO

O Índice de Massa Corporal ( IMC ou BMI) é confiável?

2004-11-29T08:18:00.000-03:00

Com publicado no www.diabetes.org.br

Por Reginaldo Albuquerque

Recebemos algumas manifestações sobre os parâmetros utilizados no seu cálculo. A primeira delas é de Sylvio Magalhães (quezado@iccmp.br)
Que passa a nos explicar o que é o IMC.

“O que é uma pessoa gorda/magra ou normal?
Para mim isto quer dizer uma desproporção entre a altura e a “largura” do indivíduo. Logo a melhor coisa é pensar uma pessoa como um cilindro.

Que parâmetro seria comum entre os indivíduos?

Acho que é a densidade. Pois gordos e magros nadam, ou seja flutuam na água, isto é, têm densidade igual a 1. (densidade da água = 1,0 g/centímetro cúbico.)

Logo a densidade é igual a massa/volume, isto é o peso e então a densidade é igual a massa/área x altura.

Logo quando medimos massa/altura ao quadrado estamos medindo a densidade (área/altura.) Ora como a densidade é constante este parâmetro mede uma relação entre a área e a altura.
Como queríamos demonstrar. A fórmula é válida.

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De Geraldo Santana ( gs@endocrinologia.com.br)

Muito oportuno seu questionamento sobre algo aparentemente tão simples e tão intrigante. Acredito que o problema não esteja exatamente na fórmula, mas no anseio de se tentar simplificar algo bem mais complexo que é a composição corporal.

Na verdade, o IMC apenas permitiu demonstrar que a mortalidade começa a aumentar significativamente a partir do IMC=30 e abaixo do IMC=18,5 (curva em "J").
Mas, daí querer afirmar, com apenas duas variáveis quem é obeso, quem tem indicação para medicamentos ou até mesmo quem é candidato a uma cirurgia bariátrica pode ser uma extrapolação precipitada se considerarmos que as variações de massa magra e nível de hidratação interferem fortemente nestes dados.
Muitas vezes, o nosso cliente quer saber quais seriam os limites seguros de peso corporal em comparação às suas expectativas estéticas e de auto-estima. Dificilmente poderemos ajudá-lo se basearmos apenas no IMC. Por outro lado, sabemos que pacientes com transtornos compulsivos, elevação do percentual de gordura e sem melhora com o tratamento cognitivo-comportamental, podem se beneficiar dos serotoninérgicos antes mesmo de chegarem ao IMC=27.

A questão, a meu ver, recai sobre qual forma de avaliação de composição corporal seria a mais indicada. Temos utilizado principalmente a bioimpedanciometria com bons resultados principalmente com as versões mais recentes. Apesar de algumas limitações quanto à hidratação, apresenta praticidade, baixo custo e, de acordo com o Consenso Latino-americano de Obesidade, possui boa acurácia quando comparada aos outros métodos de avaliação.

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De Henrique Suplicy (suplicy@onda.com.br)

Com relação ao IMC, é hoje o método aceito pela comunidade científica mundial para definir se determinada pessoa tem peso normal, sobrepeso ou se é obesa. Acho que o método é extremamente válido para estudos populacionais e trabalhos científicos. Entretanto, no dia a dia de meu consultório não utilizo o IMC para diagnóstico, nem para determinar o objetivo final do tratamento, pois cada caso tem que ser avaliado de acordo com suas particularidades. Cito dois exemplos:

1- Paciente do sexo feminino, 18 anos, estatura = 1.66m, peso = 66 kg, IMC = 24 ( teoricamente não necessitaria perder peso pois o seu IMC é normal, mas imaginem que a paciente é linda e como ficaria com 60 Kg);
2- Paciente sexo masculino, 55 anos, estatura = 1.74m,
peso = 110 Kg, IMC = 36.4 ( teoricamente deveria atingir 75 kg para ter um IMC de 24.8, mas todos sabemos que caso atinja e mantenha 90 kg , sua pressão arterial, seus triglicérides, seu HDL, sua insulina, sua vida sexual etc. melhorarão muito.
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De Geraldo Santana ((gs@endocrinologia.com.br)
Concordo com os interessantes comentários do Suplicy e os dois exemplos citados reforçam o benefício da avaliação da composição corporal como um dos fatores de risco.

Agora é a vêz do Meridia, Bextra,Raccutan, Crestor e do Serevent

2004-11-23T07:27:00.000-03:00

Como publicado no site:www.diabetes.org.br

Mais medicamentos sob suspeita.

O Dr. David Graham, um dos mais antigos diretores da agência americana de medicamentos (FDA),
em depoimento no Senado americano sobre o caso do Vioxx, declarou que cinco outros medicamentos deveriam ser suspensos ou reavaliados por terem fortes efeitos colaterais. Ao longo de sua carreira, o Dr. Graham já recomendou a retirada de 12 drogas do mercado, das quais apenas duas continuam sendo vendidas.

Os remédios mencionados no depoimento são:

1. Meridia (sibutramina)

Indicação: inibidor do apetite para o tratamento da obesidade. Causa perda de peso.
Reações adversas: hipertensão, taquicardia, dor de cabeça,enxaqueca, vasodilatação, náuseas.
Venda no Brasil: com o nome de Plenty e Reductil há 5 anos. Necessita de receita azul para ser adquirido nas farmácias.

2. Crestor (rosuvastatina)

Indicação: para baixar o colesterol.
Reações adversas: dor abdominal, hipertensão,rabdomiólise (distúrbios nas fibras musculares), miopatia.
Venda no Brasil: com o mesmo nome há um ano.

3. Serevent (xinafoato de salmeterol)

Indicação: tratamento de asma e prevenção de broncoespasmo)
Reações adversas: nasofaringite, infecções nas vias áreas superiores, dor de cabeça,tremores, bronquite.
Venda no Brasil: com o mesmo nome há 10 anos.

4. Accutane/Raocutan (isotretinóina)

Indicação:tratamento de formas graves de acnes e ances resistentes a tratamentos anteriores.
Reações adversas: secura da pele e das mucosas, alterações comportamentais como depressão,náusea,pancreatite. Má formação do feto se usado durante gestação. A função hepática deve ser examinada a cada três meses.
Venda no Brasil: somente com receita de controle específico. No mercado há 20 anos.
Medicamentos com o mesmo principio ativo: Isoface,Cecnoin.

5. Bextra (valdecoxib)

Indicação para alívio de sinais e sintomas de osteoartrite e artrite reumática. Também indicado para cólica menstrual
Reações adversas: hipertensão,aneurisma, arritmia,disfunção arterial,dores de cabeça,tonturas,dores abdominais.
Venda no Brasil: não é obrigatória a receita. Lançado há um ano.

Para uma platéia estarrecida de senadores o Dr.Graham disse: “o FDA é incapaz de proteger a América”.
Os laboratórios fabricantes dos medicamentos acima rechaçaram as denúncias de Graham.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/292.21.2647v1

Slow food. Uma outra alimentação é possível.

2004-11-08T07:08:00.000-03:00

Nota: publicado também em www.diabetes.org.br

Slow food não é apenas o contrário de fast food (comida rápida). Trata-se de um movimento internacional, fundado na Itália em 1986, e hoje com mais de 80 mil sócios em mais de 100 países. Os seus membros são contrários à tendência de padronização do paladar (a chamada mcdonaldização do planeta).

O movimento tem uma associação chamada “Fundação Slow Food para a Defesa da Biodiversidade” e uma site www.slowfood.it . Entre os dias 20 a 23 de outubro realizaram a sua reunião anual em Turim. O evento chamado “ Terra Madre: Encontro Mundial entre as Comunidades do Alimento” contou com a presença de 180 brasileiros, a maioria pequenos agricultores, indígenas,pescadores, diretores de cooperativas e sem-terra.

O objetivo do slow food é intervir no mercado, educando produtores e consumidores a preservar produtos e culinárias locais, e a agro biodiversidade. Em todo o mundo, o movimento procura identificar onde há pequenas produções agro alimentares de qualidade.

Entre as suas atividades, destacam-se a “Arca do sabor” e as “Fortalezas”. A Arca do Sabor consiste em mapear os produtos de excelência gastronômica ameaçados pela homologação industrial, as leis hiper-higienistas, a degradação ambiental e as regras que favorecem apenas os grandes distribuidores. Ele cataloga e divulga mundo afora, sabores quase esquecidos de produtos ameaçados de extinção e que possuem grande potencial produtivo e comercial. As Fortalezas são intervenções visando a preservação desses produtos. Tiveram inicio na Itália e hoje ocorrem nos cinco continentes, assegurando a continuidade de produtos como o Oscypek, queijo de leite cru polonês; o café Huehuetenando de Honduras;o arroz Basmati da Índia.

No Brasil, desde 2002, na divisa entre Amazona e Pará, opera a Fortaleza do guaraná dos índios Sateré Maué, que o fabricam artesanalmente em forma de bastão. As novas Fortalezas brasileiras são o umbu da região de Uauá (BA); o palmito da palmeira Juçara, plantado pelos índios Guarani do litoral norte de São Paulo: e o feijão Canapu, da região de Picos (Pi).

A obesidade é responsável em grande parte pelo aumento dos custos em saúde.

2004-10-31T10:10:00.000-03:00

Nota: publicado originalmente em www.diabetes.org.br

Estudos publicados pelos pesquisadores da Universidade de Emory dizem que a obesidade é responsável por 25 % dos custos de saúde nos últimos 15 anos nos Estados Unidos. O autor do trabalho, Dr. Kenneth Thorpe, declarou que o único meio de diminuir os custos é investir em prevenção, evitando o aparecimento de diabetes, elevação de colesterol e doenças cardíacas.

“Temos que atuar em vários níveis, na escola, no lar e nos locais de trabalho, porque a obesidade é claramente o fator que está levando ao aumento dos custos com os serviços de saúde”.

Entre 1987 e 2001 houve um aumento de 27 % nos custos envolvidos nos tratamentos dos obesos. E tratar as doenças causadas pela obesidade é 37 % mais caro do que o tratamento das outras doenças.
Os dirigentes de saúde nos Estados Unidos estimam que gastem anualmente 93 bilhões de dólares com o tratamento das doenças relacionadas com obesidade.

O diagnóstico de obesidade é feito pela determinação do índice de massa corporal (IMC), que é o resultado do peso dividido pela altura ao quadrado.Quando o valor é superior a 25 o indivíduo é considerado com sobrepeso. Valores acima de 30 fazem o diagnóstico de obesidade. Acima de 40 são considerados como portadores de obesidade mórbida.

Várias estratégias têm sido sugeridas para abordar o problema na sociedade. Em maio deste ano a OMS divulgou um documento propondo um estratégia global e que incluía recomendações para uma redução no teor de açúcar na alimentação.

Atualmente, estima-se que no Brasi. 19 % do teor calórico da alimentação diária é proveniente do açúcar e sugere-se uma redução para 10 %. Em vários estados já existem leis regulamentando os produtos que podem ser vendidos nas cantinas escolares. Todas estas medidas visam uma intervenção direta no mercado da produção de alimentos, procurando não colocar a responsabilidade apenas nos indivíduos.

Outras abordagens dizem respeito às mudanças do estilo de vida, como combate ao sedentarismo e a algumas comodidades da vida moderna. Entre os exemplos de importantes e inovadoras ações que podem ser tomadas estão:

· Ações legislativas e regulatórias.
Todos os alimentos empacotados devem ter o seu conteúdo em calorias, proteínas, carboidratos, total de gorduras, gorduras saturadas,colesterol, cálcio, ferro e conteúdo em fibras.
A informação deverá ser relacionada com as porções e o percentual das necessidades calóricas diárias. Deve ser utilizada a nova tabela de composição de alimentos (TACO) que pode ser baixada no nosso site.

· Atividades de informação e comunicação.
De preferência conduzida pelos especialistas em nutrição. As mensagens devem conter informações sobre frutas, verduras, gorduras, sal, álcool, água e atividade física. Deve-se utilizar no máximo 10 mensagens por vez. No nosso site existem várias informações sobre contagens de carboidratos e índice glicêmico. Com relação ao exercício físico recomendar pelo menos 30 minutos de atividades físicas diárias.

· Capacitação de professores e profissionais de saúde.
Utilização de recursos audio-visuais e ensino à distância visando a capacitação de professores de ensino médio e agentes de saúde. Os tópicos principais a serem cobertos envolvem obesidade, má-nutrição, atividade física e saúde, cultura alimentar e alimentos saudáveis.

· Disponibilizaçao de espaços públicos para a prática de exercícios.
Isto inclue mobilização da população e dos políticos visando a construção de praças públicas ou pistas onde a população possa realizar atividades físicas. O bloqueio do trânsito em algumas ruas devem fazer parte deste conjunto de medidas.

Referência:
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/hlthaff.w4.48

Você sabia que vai mudar os rótulos dos alimentos ?

2004-10-15T14:36:00.000-03:00

Até que enfim alimentos brasileiros têm a sua composição conhecida.

Publicado originalmente em www.diabetes.org.br

O Brasil nunca teve uma tabela de composição de alimentos. Os valores utilizados pelos especialistas, seja para a rotulagem dos alimentos, seja para a elaboração de dietas sempre foram baseadas em valores internacionais. Na última semana, o Ministério da Saúde lançou oficialmente a “Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO), resultado de um trabalho realizado em 16 laboratórios nacionais e coordenado pela UNICAMP. A composição de macro e micronutrientes dos alimentos dependem das condições do solo e dos processos de adubação. Assim sendo variam de região para região. Para a obtenção dos valores nacionais, os alimentos foram analisados em laboratórios das diferentes regiões brasileiras.

Os resultados, agora divulgados, representam a média destes valores. O trabalhado coordenado pela Prof. Maria Antônia Galeazi, do NEPA (Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação, utilizou 198 alimentos e deve atingir 600 nos próximos anos. A tabela é dirigida a nutricionistas e profissionais da área de saúde e informa a composição, os minerais, as vitaminas e o teor de gordura de cada 100 gramas do alimento. O cálculo das calorias reflete o padrão, geralmente utilizado pela indústria, no qual cada grama de proteína representa 4 kcal (quilocalorias), de carboidrato, 4kcal e, de gordura, 9 kcal.

O governo federal vai utilizar a tabela como base para todas as suas políticas alimentares, como por exemplo, o aprimoramento da merenda infantil. Na ocasião do lançamento, o Secretário Nacional de Segurança Alimentar, José Baccarin, declarou que será usada como padrão de elaboração e fiscalização das políticas de segurança alimentar.

O Secretário de Vigilância em Saúde, Jarbas Barbosa, disse que a tabela sinaliza uma preocupação não apenas com a fome, mas também com a qualidade da alimentação infantil e que a obesidade no Brasil cresce mais entre os pobres e menos instruídos do que entre os ricos. A SBD aconselha a todos os seus sócios que passem a utilizar estes valores nos cálculos das alimentações dos seus pacientes. A tabela completa está disponível nos seguintes sites: www.fomezero.gov.br
www.unicamp.br
www.diabetes.org.br

A verdadeira estória da suspensão e retirada do VIOXX do mercado

2004-10-04T10:02:00.000-03:00

(Nota: originalmente publicado no www.diabetes.org.br)

Parecia um conto de fadas. Uma poderosa indústria de fármacos resolveu retirar voluntariamente um medicamento campeão de vendas. Era o que dizia a nota oficial da empresa publicada nos principais jornais do país. Tratava-se do VIOXX, líder mundial do mercado de antiinflamatórios e que representava 15 % do faturamento da Merck no Brasil. Em 2003 o produto tinha faturado 2.5 bilhões de dólares no mundo, onde era décimo oitavo mais vendido. Uma estória exemplar e uma antecipação às medidas que poderiam ser tomadas pelas agências reguladoras em todo o mundo.A decisão da indústria foi baseada após um estudo que mostrava que após 18 meses aumentava a incidência de doenças cérebro-vasculares ( infartos e derrames cerebrais) nos seus usuários.
Nos últimos 2 dias surge a verdadeira versão. A empresa já sabia destes efeitos e levou pelo menos 4 anos para aplicar esta medida.Enquanto isto os seus lucros foram astronômicos e certamente causou prejuízo à saúde de várias pessoas. A verdadeira estória é esta:
Em fevereiro de 2001, Dr. Steven Nissen ( um dos autores das chamadas “placas moles” vide noticia publicada neste site em 24/04), num painel do FDA (agência americana controladora de drogas) já advertia para este efeito. O Dr. Nissen comparava o Viox com outras substâncias e notou que os seus usuários tinham 4 a 5 vêzes mais complicações cardiovasculares. Em setembro de 2001 o trabalho foi publicado no jornal científico JAMA. O governo americano advertiu a empresa que se defendeu dizendo que “os estudos compararam Vioxx com naproxem que tem um efeito protetor sobre coração. O naproxem é que é muito bom e não que o Viox seja deletério para o coração”.
O Dr. Nissen declarou então que não estava satisfeito com estas explicações e o Dr. Eric Topol diretor da divisão cardiovascular da Associação Americana de Medicina começou a escrever uma série de editoriais advertindo aos colegas sobre o uso do Vioxx. Nos últimos dias, após receber um telefonema do Diretor Médico da Merck que o comunicava da suspensão da droga, o Dr. Topol disse que se sentia finalmente recompensado, mas “que não tem dúvidas de que houve omissão das autoridades médicas americanas e que eles poderiam ter feito alguma coisa antes”. O FDA, a agência reguladora, se defende dizendo que estava realizando os seus próprios estudos clínicos que incluía testes em 26 mil usuários de Viox de uma plano de saúde americano (Kaiser Foundation) e que também mostravam os efeitos prejudiciais dos medicamentos. A droga estava com os seus dias contados e isto teria levado à antecipação da retirada pelo seu fabricante.
O Dr. Topol, chama atenção ainda, que a Merck nos últimos anos patrocinou vários estudos publicados em várias revistas médicas, como Circulation, American Journal of Reumathology, American Heart Journal que diziam que a droga não tinha efeito deletério, mas retirou da sua lista de consultores um médico, que no ínicio deste ano, publicou um trabalho mostrando os efeitos colaterais adversos do medicamento.
Esta é uma estória modelar para a moderna medicina, incluindo as agências reguladoras, as sociedades médicas e para todos que se dedicam aos estudos clínicos patrocinados pelos laboratórios.

Calcule seu risco de ter uma doença cardiovascular

2004-09-20T15:29:00.000-03:00

Vários métodos são conhecidos dos médicos e da população em geral, sobre cálculos de risco cardiovascular para os próximos anos. Um dos mais recentes foi publicado no British Medical Journal por S. Pocock e apresenta as seguintes particularidades:

1. É útil para pessoas que tem pressão arterial elevada;
2. Mede o risco para todas as doenças cardiovasculares (inclusive AVC) e não somente doença coronariana;
3. Apresenta um resultado quantitativo e não apenas qualitativo, como o sugerido pela Organização Mundial de Saúde e pela Sociedade Mundial de Hipertensão;
4. A predição é feita para os próximos cinco anos.
Os dados são do projeto INDANA realizado na Europa e Estados Unidos com 47 mil homens e oito diferentes estudos clínicos ao longo de cinco anos.

O índice levou em consideração 11 fatores:
· Idade
· Sexo
· Se fuma atualmente
· Pressão sistólica
· Colesterol total
· Valor de creatinina no sangue
· Altura
· Se tem diabetes
· Se teve infarto
· Se teve AVC
· Se teve hipertrofia ventricular esquerda

Os Portulanos estimula os seus leitores, principalmente aqueles com mais de 40 anos, a visitá-lo e discutir os resultados com o seu médico, isto vai ajudá-lo a tomar as medidas necessárias para modificar os seus hábitos de vida.
O endereço é: http://www.riskscore.org.uk/

Os mistérios a respeito das causas da morte de Dr. Atkins

2004-09-08T17:35:00.000-03:00

Em 17 de abril de 2003 morreu Dr. Atkins aos 72 anos. Os jornais da época disseram que tinha sido resultado de uma queda onde sofreu uma contusão cerebral. Vários meses antes tinha sido hospitalizado devido a um problema cardíaco, mas o seu serviço de relações públicas apressou-se em divulgar que não havia nenhum bloqueio arterial. Mas as questões continuaram. A queda do Dr. Atkins foi realmente um acidente ou foi devido a um ataque cardíaco ou cerebral?

Em fevereiro de 2004, o Wall Street Journal publicou dados sobre a hospitalização do Dr. Atkins. O relatório dizia que o médico estava pesando 258 libras, o que fazia dele um homem obeso e além disso, foi descoberto um passado de doenças cardíacas, insuficiência cardíaca e hipertensão.
E logo se perguntou :as lesões teriam relação com a sua dieta ?

A viúva, Verônica Atkins, se julgou ofendida com a divulgação destes dados, mas mesmo assim declarou que a doença coronariana do seu marido sofreu um agravamento nos últimos 3 anos com o aparecimento de um novo bloqueio numa artéria secundária.

Após a sua morte a família não permitiu a realização de uma autopsia, mas os dados dos prontuários médicos tinhas as informações da presença de doença arterial e hipertensão e estas doenças nunca tinham sido tornadas públicas. A Sra. Atkins afirmou ainda que os dados médicos do seu maridoeram privados e jamais deveriam ter sido divulgados. Ela ainda alegou que a divulgação destas informações são anti-éticas.

A discussão sobre a ética assumiu dimensões maiores, quando os seus adversários alegaram se não era ético esconder os danos que a própria dieta causou ao seu autor. O império da dieta do Atkins com vendas de livros e alimentos alcançou mais de 100 milhões de dólares o ano passado. A história médica de Atkins interessa a todas as pessoas que tem o direito de saber o que realmente acontece com as suas artérias quando estão comendo exageradamente gorduras saturadas. A divulgação da verdade pode salvar milhões de vidas.

ÉTICA E DEMAGOGIA NAS RELAÇÕES ENTRE A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

2004-08-16T14:58:00.000-03:00

Augusto Pimazoni
pimazoni@uol.com.br

Assim como acontece na maioria das relações matrimoniais, a convivência forçada entre a indústria farmacêutica e a classe médica vem se tornando progressivamente mais difícil com o passar do tempo. Parceiros necessários na luta contra as doenças, médicos e empresas farmacêuticas precisam encontrar formas mais eficazes de se relacionarem entre si uma vez que, acima de tudo, a proteção ao paciente e a promoção da saúde são e sempre serão objetivos comuns de ambas as facções. Nesta oportunidade, vamos abordar algumas das várias áreas de atrito que permeiam essa relação de amor e ódio.

• O marketing farmacêutico corrompe a classe médica: na visão restrita de alguns, o marketing farmacêutico é uma verdadeira fábrica de maldades que impõe suas práticas sempre desonestas a um grupo de pobres médicos inocentes e indefesos, fazendo deles agentes de vendas. Bobagem pura. Não que a indústria farmacêutica não tente conquistar a preferência dos médicos, mas estes é que não têm nenhuma lealdade aos afagos de qualquer empresa em particular. Quando precisam de alguma coisa, desde um livro para a biblioteca até uma passagem para um congresso médico, eles pedem para várias empresas, sem que garantam a elas a contrapartida do receituário. Na verdade, o processo é invertido: os médicos manipulam as empresas muito mais do que estas manipulam os médicos. Quando tem várias escolhas de marcas comerciais para um determinado tratamento, ao escolher uma delas, o médico exerce o seu legítimo direito de dar preferência a quem dá preferência a ele, desde que a imagem de qualidade dos produtos seja a mesma. Essa postura é absolutamente correta do ponto de vista ético e de forma alguma caracteriza uma posição de submissão do médico. Na maioria dos casos, é exatamente neste ponto que o marketing farmacêutico atua: ganhando a confiança e a preferência do médico. Cada médico deve saber definir o tipo de relacionamento que pretende ter com a indústria farmacêutica, de maneira livre e consciente, e ser coerente com suas convicções e posicionamentos. O que não se pode admitir é atitude do médico “morde a assopra”, ou seja, aquele profissional que, nas manifestações públicas, diz-se indignado com as “relações promíscuas” entre a indústria e a classe médica e, no dia seguinte, sem qualquer cerimônia, está pedindo aos laboratórios passagens para um congresso. Essa situação é muito mais freqüente do que se imagina. Há pouco tempo, coordenei um evento médico nas dependências de uma empresa multinacional e um dos participantes, num ataque de demagogia explícita, bradava que ele não se submetia aos interesses dessa empresa e que era “independente”. Na semana seguinte, ameaçou impedir a entrada de representantes dessa empresa no hospital onde trabalhava, caso a empresa não concordasse em patrocinar-lhe uma viagem para um congresso.

• A indústria farmacêutica é perdulária: é quase uma unanimidade a crítica que a classe médica faz à avalancha de papelório inútil que a indústria farmacêutica produz. Não há como discordar dessa crítica: mesmo sabendo que o destino final será o lixo, as empresas farmacêuticas continuam produzindo toneladas de literatura panfletária de altíssima qualidade gráfica e baixíssima capacidade de persuasão. Se esses mesmos recursos fossem utilizados em materiais informativos e de atualização médica, seguramente o objetivo promocional seria atingido com alta eficácia de custo. Outra crítica que se faz é quanto às fortunas gastas pelos laboratórios nos congressos médicos, promovendo atividades que tornam esses eventos mais parecidos com circos ou parques de diversões. Embora, pessoalmente, eu não considere esta uma estratégia inteligente, não há como negar, pela experiência prática, que médico também gosta de “pão e circo”.

• A ética da pesquisa clínica da indústria farmacêutica é questionável: os estudos clínicos promovidos pela indústria farmacêutica estão sob fogo serrado em todo o mundo. As acusações vão desde o recrutamento forçado de doentes até a exposição dos participantes a riscos terapêuticos graves e desnecessários. A idéia geral é que a indústria só publica os trabalhos favoráveis a seus produtos. Seguramente, há algo de verdade nessas acusações mas, numa análise mais detida, chega-se à conclusão que os abusos vêm diminuindo substancialmente por dois motivos básicos: em primeiro lugar, pela adoção, em 1997, das Boas Práticas Clínicas, um conjunto de normas internacionalmente aceitas que visam uma maior proteção ao paciente e uma melhoria de qualidade dos dados da pesquisa, permitindo, assim, conclusões mais confiáveis, com um menor risco aos participantes do estudo. Em segundo lugar, as próprias pressões da comunidade científica e da opinião pública, em todo o mundo, estão contribuindo em muito para humanização cada vez maior das atividades de pesquisa clínica. No Brasil e na América Latina em geral, não há como negar os benefícios trazidos pela pesquisa clínica da indústria farmacêutica: cada vez mais, os países dessa região, principalmente o Brasil, vêm sendo incluídos em estudos internacionais multicêntricos, em pé de igualdade com centros de pesquisa dos países plenamente desenvolvidos. Na verdade, é a própria indústria farmacêutica que está promovendo os conceitos das Boas Práticas Clínicas em nosso país. É importante salientar que as rígidas normas de Boas Práticas Clínicas não foram ditadas pela indústria farmacêutica mas, sim, representam posições de consenso entre as principais agências regulatórias dos Estados Unidos (FDA), Europa e Japão quanto às normas que devem reger a condução de estudos clínicos em todo o mundo.

• A indústria farmacêutica pratica preços abusivos: não se pode negar que os preços dos fármacos lançados nos últimos anos estão muito acima da capacidade de compra do cidadão comum, o qual fica cada vez mais distante da possibilidade de poder se beneficiar dos modernos avanços terapêuticos. O avanço dos genéricos tenderá a contribuir, de alguma forma, para a formação de preços mais compatíveis com o poder de compra do usuário. Por outro lado, não se pode pleitear que a indústria farmacêutica deixe de ser um setor com finalidade de lucro para tornar-se uma imensa entidade filantrópica. Governo e indústria precisam encontrar formas inteligentes e eficazes para resolver suas pendências financeiras.

Tributo a Francis Crick: o descobridor dos segredos da vida.

2004-08-03T13:04:00.000-03:00

Nenhum site dedicado às ciências biológicas pode deixar de registrar e homenagear a vida de Francis Crick, físico e cientista britânico, falecido aos 88 anos de idade na Califórnia.

Crick que deu várias contribuições importantes à ciência é mais conhecido como o descobridor da estrutura do DNA em 1953. No ano passado (2003) durante as comemorações dos 50 anos da descoberta uma placa foi colocada no “Eagle pub” (uma espécie de bar inglês). Crick e Watson após os seus achados foram a este bar e anunciaram que tinham descoberto o “segredo da vida”. Eles descreveram que o DNA era formado por pares de 4 bases de ácidos nucléicos que formavam uma estrutura helicoidal e que esta estrutura provavelmente se replicaria.. Os 50 anos da biologia molecular, desde a descoberta da estrutura do DNA, transformaram a ciência biomédica e abriu novos horizontes sobre a origem da vida e das doenças.

São as modernas técnicas de DNA que permitem a descoberta de criminosos, os testes de paternidade, o reconhecimento dos mortos, o nascimento da ovelha Dolly, a criação das técnicas de inseminação artificial, da agricultura transgênica, das células tronco e até mesmo mudar a biografia de algumas personalidades, como o Presidente Clinton, que chegou a declarar : “I did not have sex with this woman” e teve que se retratar quando foram mencionadas as manchas no vestido de uma certa secretária.

Os diabéticos de todo o mundo sabem da importância do uso da insulina humana obtida graças às técnicas de engenharia genética. Os endocrinologistas conhecem o valor do hormônio do crescimento humano; os hematologistas da eritropoeitina humana e do fator VIII e atletas de vários países conseguiram com o uso irregular destas substâncias alcançar marcas que jamais foram pensadas.

O seu companheiro James Watson, que ainda é vivo, declarou: “lembro-me de Francis pela sua inteligência e bondade. Ele era a pessoa com quem mais facilmente eu podia falar de idéias.”
Em 1962, os dois e mais Maurice Wilkins receberam o prêmio Nobel pelas suas descobertas. Alguns cientistas chegam a colocar Crick, na mesma altura que Einstein, Darwin e Newton e o Prof. Steve Jones da Universidade de Londres declarou que ” Crick foi o Darwin do século XX.”

Crick mudou-se para os Estados Unidos em 1972 e mais recentemente desenvolvia trabalhos sobre neurociências. Ele estava fascinado e estudava a forma pela qual a informação dos genes se transformava em atividade nervosa, em consciência e emoções.

PIRÃMIDES ALIMENTARES - UMA DISCUSSÃO

2004-07-26T15:33:00.000-03:00

Como publicado nos Portulanos de N 15

Pirâmides Nada mais sólido e firme, por isto escolhida como ícone dos princípios alimentares desde 1992. Já questionamos nas nossas viagens o IMC, outro pilar da nutrição, agora sai nos Estados Unidos um livro que tenta abalar os conceitos tradicionais.

A Pirâmide antiga parece desmontar e surge uma nova.
A notícia se espalhou por todos mares, navegados ou não. E surge uma intensa participação dos nossos embarcadiços coordenados por Mauro Fisberg (fisberg@uol.com.br)

De Ligiana Pires Corona (licorona@uol.com.br)

Acho que a cada dia surgem novas dietas para tentar levar as pessoas que buscam a "boa forma", mas deve ser dada muita atenção a respeito deste assunto.

É claro que nem todos podem concordar com um mesmo ponto de vista, mas na minha opinião o primeiro e o maior erro destas recomendações propostas é o aconselhamento do uso de suplemento vitamínico e de cálcio.
(Voltar) (Inicio do assunto)
Uma pessoa normal com uma dieta balanceada não precisa ingerir suplemento vitamínico. E se esta nova pirâmide é tão boa, porque esta recomendação se faz necessária?

Outra coisa, os óleos vegetais na base da pirâmide, acho um pouco utópico, já que se sabe que eles têm suas funções e suas vantagens, como já é conhecido, mas seu excesso é muito prejudicial, na verdade não só dos óleos, mas dos lipídeos totais.

Se a própria American Heart Association recomenda uma ingestão lipídica menor que 30%, esta pirâmide estaria com certeza colocando abaixo este conceito. Além do mais, os lipídeos são fontes alimentares extremamente calóricas. Vários autores demonstraram que as dietas hipocalóricas ricas em carboidratos são mais eficazes na perda de peso que as ricas em gorduras.

Este fato seria explicado pelo maior poder sacietogênico dos carboidratos e sua menor capacidade adipogênica, quando comparados à gordura.

Por estes motivos, acho que esta é apenas mais uma dieta "milagrosa" que os profissionais realmente interessados na ciência da nutrição terão que combater..

Aceito críticas e outras discussões

De Regina Fisberg (rfisberg@usp.br)

Na minha opinião os dados científicos servem para direcionar orientações, porém devemos levar em conta que comer não é só fisiológico, envolve
comportamento, hábitos culturais e envolvimento social. As mudanças no comportamento alimentar são complexas e envolvem muitos fatores. E nem sempre o que é determinado para uma população como alimentação adequada serve para outra, pois os problemas nutricionais são diferentes.
Os pesquisadores epidemiológicos e clínicos devem unir-se para que os números apontados possam levar a ações viáveis para a população. Regina Fisberg

De Camila Abreu (clmabreu@uol.com.br)

Olá Mauro !!

Tudo bem??
Com relação a esta "nova dieta", proposta pelo Professor Walter Willet, No livro Eat, Drink and be happy:

Talvez possa expor o indivíduo a uma deficiência de ferro, pois a biodisponibilidade deste mineral pode ser prejudicada, em função do aumento do consumo de alimentos integrais e leguminosas (presença de fatores antinutricionais), apesar do consumo expressivo de frutas, desde que estas sejam as cítricas.

A alteração da distribuição dos CHO's e prática de atividade física diária não é uma conduta recomendável, visto que a função primordial dos CHO's é o fornecimento de energia e conseqüentemente é o ativador metabólico da oxidação das gorduras - uma vez que a chave do ciclo de Krebs é o piruvato, proveniente da quebra da glicose.

Logo, a ausência de piruvato resulta aumento do Acetil-CoA (intermediário) e diminuição do oxaloacetato, favorecendo a formação de corpos cetônicos, posterior acidose e conseqüente fadiga muscular e interrupção da atividade.
Sem contar que geralmente as dietas pré e pós competição são baseadas no consumo de CHO´s, afim de armazenar e repor a energia sob a forma de ATP.

O consumo reduzido de laticínios pode ser um fator que desencadeia a intolerância a lactose e dificulta atender a recomendação de cálcio. Sem contar qual a necessidade do uso de suplementos vitamínicos?? Não seria melhor atender estas necessidades, fazendo uso de uma dieta variada?!

Fazer uso de óleos vegetais e pescados é uma proposta interessante devido a qualidade do lipídeo destes produtos - AGMono e Poliinsaturados. Bem, acho que estes são os pontos que tinha a comentar....
O que você acha ???
[ ]' s

Anna Christina Fernandes (Anna_pinheiro@hotmail.com)
Mauro, algumas observações realizadas são baseadas na realidade chilena, já que não tenho tido acesso a informações sobre consumo no Brasil nos últimos anos. Sobre a "nova pirâmide", gostaria de comentar:
1 - acho complicado as recomendações de redução no consumo de laticínios, já que em nossos países da América Latina o cálcio continua sendo um nutriente-problema com inadequação em seu consumo.
Pelo menos está demonstrado na maioria dos estudos que avaliam consumo. A mensagem não deveria ser: "aumente o consumo de lácteos com baixo teor de gorduras"?
(Voltar) (Inicio do assunto)
2 - Será que a população está preparada para entender a frase "alimentos integrais na maioria das refeições"? Estaria claro para todos o conceito de alimentos integrais?
3 – Acho complicada a recomendação "álcool com moderação". Estamos enfrentando o problema de um aumento no consumo das bebidas alcoólicas ( falo em referência ao caso chileno) e cada vez mais consumido por adolescentes e crianças!
Além de tudo, já existem "luzes" que indicam que por exemplo no caso do vinho tinto poderiam ser compostos não-alcoólicos os quais exercem os famosos efeitos antioxidantes.
4 - Óleos vegetais na base da pirâmide? Todos os óleos vegetais devem ter o seu consumo incentivados? Não estou de acordo. No caso dos que são ricos em AG monoinsaturados até que se justifica.
Porém, as pessoas estão em condições de comprar regulamente estes óleos, já que geralmente são os mais caros? E além de tudo adulterados...
5 - Particularmente sou a favor de colocar os açúcares no topo da pirâmide com a recomendação "evite o seu consumo", já que temos visto que este continua em um aumento que considero preocupante (novamente me refiro ao caso chileno).
6 - Recomendação de aumento na prática de exercícios é válida, porém não fazendo parte do corpo da pirâmide. Neste caso deixaria de ser "pirâmide alimentaria" para se transformar em "pirâmide da vida saudável"!

7 - Incentivo ao uso diário de suplementos. Também é complicado. Todos os suplementos são válidos para qualquer indivíduo? Não se pode esquecer que também apresentam toxicidade quando em altas doses. E neste caso, quem é que regula a dosagem?. Un saludo,

De Mariana Carvalheiro (mccarvalheiro@hotmail.com)

DISCUSSÃO DE ALGUNS ASPECTOS DA PIRÂMIDE ALIMENTAR

O que significa “uso moderado de carne vermelha”? Será que a população usará isso como uma regra, comparando à “gordurosa” manteiga (que está no mesmo “patamar”) desta pirâmide, mas temos que pensar no risco que a população terá para com o consumo de Ferro hemínico (melhor absorvido) e as conseqüências que poderão acontecer (ex: anemia ferropriva), levando em conta também que as carnes vermelhas são ricas em colesterol (neste ponto de vista até concordo).

Sem pensar que o autor orienta à tomar suplemento vitamínico (01 cápsula ao dia), e na minha opinião, as pessoas que têm uma alimentação equilibrada (com as necessidades nutricionais alcançadas) não têm necessidade de tomar um suplemento vitamínico, a não ser que a pessoa não consiga atingir suas necessidades nutricionais por um motivo ou outro.

Temos que levar em consideração também que o tradicional arroz e feijão compõem o prato típico do brasileiro, e se o brasileiro seguir essa pirâmide, ele mudará seus hábitos alimentares por causa da Pirâmide, que sugere “uso moderado” de arroz? O que o brasileiro entenderia por “uso moderado de arroz”?
(Voltar) (Inicio do assunto)

E os óleos vegetais? Por exemplo, se um paciente ambulatorial que já conhece a pirâmide alimentar e de repente, um nutricionista apresenta esta nova pirâmide, será que não o confundirá? (já que os óleos, açúcares e gorduras em geral estão no topo da Pirâmide que conhecemos e seguimos, indicando uma restrição no consumo) ???

De Anamaria Mancilha (anamaria.mancilha@bol.com.br)

Mauro,
Acho precipitada a observação feita por Willet responsabilizando a orientação Nutricional oficial americana pelo nº crescente de obesos no país.

O problema a meu ver não é a recomendação e sim
a não adesão a mesma.
Outro fator a ser questionado é a recomendação p/
utilização de suplementos vitamínicos diariamente, como
já foi discutido por Lili.

É importante questionar a recomendação p/ o consumo da carne de frango, esta é realmente menos deletéria do que a carne vermelha quando consumida de forma adequada (sem a sua pele).

A substituição dos grãos não integrais por integrais deve
ser reavaliada pois o problema é a quantidade consumida,
e se os cereais integrais forem consumidos em excesso
também irão contribuir para o excesso de peso.

Estas são algumas das observações a serem feitas.
Seria interessante nos posicionarmos à mídia em relação a esta pirâmide, o que vc pensa em fazer Mauro?

De Márcio Mancini (mancini@uol.com.br)

Não tive a oportunidade de ler o livro do Dr. Willet, mas li alguns artigos que apontam para aspectos positivos de suas recomendações.
1. Há sugestões na literatura de que alguns carboidratos com elevado índice glicêmico (como pão branco, macarrão, açúcar, frutas) quando ingeridos isoladamente, podem levar a disfunção endotelial;
2. O uso desses carboidratos associados a alimentos ricos em fibras diminuiria o índice glicêmico e atenuaria essa propriedade (inocentando assim o nosso "arroz com feijão", assim como as frutas misturadas a cereais com fibras);
3. Alguns artigos sugerem também que se aumente a quantidade de óleos monoinsaturados, como o azeite de oliva e o óleo de canola, assim como de castanhas e nozes, sem porém aumentar a porcentagem de gordura em relação ao valor calórico total diário.
Desconheço as pesquisas que fundamentem as recomendações generalizadas de:
1. Redução de leite e laticínios;
2. Suplementação de cálcio;
3. Suplementação vitamínica.

DESENVOLVIMENTO SEXUAL PRECOCE PODE SER DOENÇA

2004-07-15T10:17:00.000-03:00

Reginaldo Albuquerque

Os pais e a população em geral têm a impressão que as meninas estão se desenvolvendo mais precocemente.O aparecimento dos caracteres sexuais ocorre tanto nas meninas como nos meninos em 5 fases. O surgimento de pelos é denominado de pubarca e a primeira menstruação, menarca. Os médicos, principalmente os endocrinologistas e ginecologistas, vêm debatendo em revistas especializadas e congressos o assunto sem terem chegado ainda a um consenso. Duas destas sociedades fizeram uma declaração no início deste ano, dizendo que ainda não se sabe se isto está realmente acontecendo, mas que os pais deveriam procurar logo um médico ao notarem um desenvolvimento considerado precoce.
Isto porque existem, além das causas normais, doenças e até tumores que podem provocar a precocidade sexual.
Muito importante é observar a velocidade com que este desenvolvimento ocorre.
Um dos estudos que causou o maior impacto foi feito em 1997 e 1999.
Apenas olhando os seios das meninas- ou seja sem exame com toque local - os autores concluíram que os mesmos começam a crescer, nos dias de hoje, a partir dos seis anos.
Os livros clássicos definiam que este aparecimento começava a ocorrer aos 8 anos e 7 meses.
Os críticos destes estudos dizem que, provavelmente, ocorreram erros nos exames destas meninas e que o tecido mamário pode ter sido confundido com a gordura e que, além disso, nenhuma dosagem hormonal foi realizada e a simples inspeção visual poderia ter levado a enganos.

Hoje sabemos que realmente existe um maior número de meninas com obesidade.
Para o Dr. Edward Reiter, presidente da Sociedade de Endocrinologia Pediátrica Lawson-Wilkin, o dado que deveria ser levado em consideração é da menarca (a 1ª menstruação), um dado inconfundível, e que a idade do seu aparecimento não tinha se alterado nos últimos anos.

A Dra. Benita Katzenellenbogen, presidente de outra Sociedade, disse que, nos casos de precocidade sexual, deve-se ter sempre o cuidado de excluir causas anormais de produção hormonal e não simplesmente aceitar que está normal ou que agora é assim mesmo.

Mas o autor do trabalho de 1999, Dr. Paul Kaplowitz, da Universidade da Virginia (EUA), defende os seus dados e diz que a puberdade está realmente ocorrendo mais cedo.
O estudo dele foi feito com 17 mil meninas de 3 a 12 anos.
A conclusão foi de que as meninas de cor negra começam, em média, a desenvolver os seios aos 8 anos e 7 meses e os pelos pubianos, aos 8 anos e 8 meses.
Nas meninas brancas, os seios começam a se desenvolver aos 9 anos e 10 meses e os pelos, aos 10 anos e 5 meses.
Como as análises estatísticas utilizam desvios das médias, isto significa que algumas meninas poderiam normalmente começar o seu desenvolvimento aos 6 anos e 7 anos, negras e brancas, respectivamente.
A idade da primeira menstruação é de 12 anos e 2 meses para as meninas de raça negra e 12 anos e 9 meses para as brancas.

A Dra. Ieda Verreschi, que trabalha com crianças adolescentes na UNIFESP, chama a atenção da necessidade de observação clínica de crianças que apresentam sinais pubertários entre os 6 e 7 anos de idade, em lugar de simplesmente dizer que é normal e aguardar a próxima avaliação anual.
A questão da precocidade sexual também foi debatida pela ONG “Environmental Media Services”.

Entre as causas mencionadas estariam a obesidade, a genética, o baixo peso ao nascer, a inatividade e surpreendente a ausência do pai ou de um parente masculino na casa.
A Dra. Herman-Giddens chamou a atenção para um grupo de substâncias ambientais, a que denominou de “desorganizadores hormonais”, que poderiam causar o problema.

Tais substâncias, chamadas de fitalatos, são encontradas em brinquedos, coberturas de tetos, detergentes, cosméticos, loções e até o uso dos anticoncepcionais femininos que ao serem eliminados pela urina poderiam contaminar os mananciais de água. Detrminações feitas no rio Tamisa de Londres não comprovaram esta possiblidade.

Berinjela (Solanum belongena L.) não baixa os níveis de colesterol. Os policosanóis sim.

2004-07-12T08:52:00.000-03:00

Esta notícia foi por nós publicada originalmente no site www.diabetes.org.br, coluna Diabetes Hoje

Nos últimos anos, graças à divulgação da mídia, a população passou a consumir extratos de berinjela visando diminuir o colesterol sanguíneo. A medicina, ao longo dos anos, tem pesquisado a cultura popular, para a obtenção e extração de princípios ativos de vegetais que possam ser utilizados no tratamento de algumas doenças. A aspirina, a digoxina, a atropina e o curare, são exemplos clássicos de medicamentos de grande importância farmacológica e obtidos das plantas após utilização pela população.

Com relação à berinjela faltava uma evidência científica dos seus possíveis efeitos hipolipemiantes. O número Junho de 2004 dos “Arquivos Brasileiros de Endocrinologia”, publica um interessante trabalho onde se estuda em humanos os efeitos desta hortaliça

Os autores são entre outros, Gisleine Silva, Mirian Tkahashi e Wilson Eik Filho, da Universidade Estadual de Maringá (Pr). O trabalho feito com 41 voluntários hiperlipidêmicos que foram divididos em dois grupos. Em dos grupos,cada pessoa recebeu duas cápsulas ao dia, contendo 450 mg de extrato seco de berinjela; no segundo grupouma substância placebo na mesma quantidade e aspecto. Após três meses de tratamento, os valores séricos de colesterol total, LDL-c e LDLc/HDL-c diminuíram (p<0,05) no grupo tratado com berinjela. Todavia, efeito similar foi observado no grupo placebo.
Os demais parâmetros, incluindo os valores séricos de triglicérides, HDL-c, VLDL-c, AST, ALT, gama GT, glicose e índice de massa corporal não apresentaram modificações significativas. Os autores concluem que “a berinjela na forma que é comercializada no Brasil, extrato seco, requer um maior volume de estudos clínicos antes de ser recomendada”.

Arq Brás Endocrinol Metab 2004;48/3:363-373
http://www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/pid_0004-2730/lng_en/nrm_iso

Por outro lado, um fitoterápico derivado de extratos de resina de cana de açúcar, os policosanois, se mostrou um importante redutor dos níveis de colesterol em animas e humanos. Por mais de 20 anos, as revistas médicas cubanas relatavam este efeito, mas somente uma revisão recente publicada no American Heart Journal, provou que estes resultados eram autênticos. Os policosanóis em doses de até 20 mg reduzem a colesterolemia, aumentam o HDL-c e podem ser usados no diabetes, segundo os relatos já publicados. Recomendamos assim que o uso dos chamados “produtos naturais” somente sejam utilizados após ampla confirmação científica dos seus resultados em humanos.

Am Heart J 2002:143:356-65
http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=home&id=hj

COMO DETERMINAR A RESISTENCIA À INSULINA EM PESSOAS COM DIABETES, HIPERTENSÃO E SÍNDROME METABÓLICA.

2004-07-03T21:34:00.000-03:00

Esta discussão foi publicada originalmente nos Portulanos 14.

Durval Damiani (durvad@csf.com.br)

Gostaria de ouvir a opinião dos demais embarcadiços a respeito de resistência a insulina. Como fazer o diagnóstico sem recorrer a clamps que, convenhamos, não é fácil de realizar.
A relação glicemia basal de jejum/insulinemia pode ser usada? Como interpretar (se é que dá para interpretar...) a resposta insulinêmica no GTT oral?

De Ieda Vereschi ( Ieda@endocrino.epm.br)

A Marilia Guimarães tem uma excelente experiência com adrenarca precoce e estou curiosa para ver a resposta dela.

Casualmente tenho pensado muito em função (disfunção) gonadal, resistência insulínica (RI) e seus reflexos metabólicos e estou com o trabalho do volume 86 do JCEM na minha mesa.

Do ponto de vista prático, me parece não haver dúvida que o índice dado pela glicemia de jejum e a dosagem de Insulina (FGIR) reflete muito bem a RI sem o desconforto dos "clamps".

Resta porém saber da sua consistência científica. Há pois que testá-lo em varias condições e o Durval pode começar a fazê-lo. Penso também que o nível de Insulina em valores absolutos, possa ter algum significado fisiológico, especificamente durante a instalação pubertária, em meninas. Aproveito para dizer-lhe que só hoje mandei, por sedex, o livro do Thales. Até mais, Ieda

Grafites de bordo: “gol bonito é o que entra (Romário)

De Marilia Guimarães marguima@openline.com.br)

Concordo com o Durval que o clamp é complicado. Já usamos para avaliar a resistência insulínica, o FGIR, através da proposta do Caro (JCEM 1991 73:691-5) que utiliza a relação insulina de jejum (pmol/L)/glicose jejum (mmol/L)sendo considerado resistência insulínica quando esta relação é igual ou maior que 22

Mais recentemente o HOMA que é mais difundido calculado pela fórmula insulina sérica de jejum (Umol) X glicose sérica de jejum (mmol/L) / 22.5.Sendo considerado RI quando o HOMA>2,5.

Alguns trabalhos referenciam que estes métodos utilizando insulina de jejum e clamp se equivalem.
Os trabalhos que desenvolvemos em meninas com adrenarca precoce, não foram para validação dos métodos entre sí.

Mas simplesmente escolhemos em uma casuística o do Caro (este artigo que está nos arquivos) e em outra casuística (que está no forno, mas os resultados preliminares já foram enviados para Congresso) foi usado o HOMA .
Nas duas casuísticas embora por métodos diferentes, encontramos um percentual alto de RI (em torno de 42% em ambas ) na adrenarca precoce, considerando esta avaliação matemática.

Acho que são as alternativas, considerando sua praticidade em relação ao clamp.
Termino lembrando que recentemente também estão sendo referidos que os níveis de triglicérides seriam também marcadores da RI. Espero que tenha respondido ao seu questionamento. Um abraço Marilia
(Voltar) (Inicio do assunto)
De Alberto Santos (ajsr@uol.com.br)

Ultimamente tenho tentado ver algumas estrelas neste nevoeiro que é “ como medir de forma eficaz, prática e barata, a resistência à insulina?”

Como já bem o disseram Durval e Marília, o clamp é inviável para nós clínicos. Meu interesse deve-se ao fato de ter encontrado em mulheres com hiperandrogenismo, prevalência relativamente alta de alterações no metabolismo dos carboidratos.

O hiperandrogenismo pode ser a ponta de um atol que esconde resistência insulínica, diabetes e DCV.

Nós navegadores precisamos abrir nossos olhos (Abrolhos!) para tentar prevenir as conseqüências.
Apresentamos nossos resultados preliminares deste trabalho no EndoRecife e pretendemos apresentá-lo na íntegra no Rio.

Estudamos 65 mulheres que nos procuraram com hirsutismo e/ou acne e irregularidade menstrual.

Todas tinham o Índice de Ferriman-Gallwey maior que 8, o IMC foi > 25 em 34 (52,3%) e o RCQ alterado em 40 (61,5%).
História familiar de diabetes foi referida em 51 (78,5%) e doença cardiovascular em 50 (76,9%).

Consideramos como portadoras de alteração metabólica, as que tiveram alteração no HOMA RI, HOMA B, glicemia pós-dextrosol ou insulinemia pós-dextrosol (este critério de insulinemia pós-dextrosol é defendido no livro Androgen excess disorders in women de Ricardo Aziz et al.).

34 (52,3%) delas tinham alguma alteração, sendo que o HOMA RI foi alterada em apenas 16 (24,6%).
Nossos resultados (do HOMA não ter boa sensibilidade) concordam com o de Silva A. Arslanian, Vered D. Lewy & Kapriel Danadian JCEM, 2001 86 (1):66-71, que estudou 21 adolescentes obesas com SOP com Clamp hiperinsulinêmico-euglicêmico (secreção) e hiperglicêmico (sensibilidade).

11 (7B/4N) tinham Intolerância aos Carboidratos (IC). Glicemia e insulinemia de jejum foram preditores pobres (concordando com nossos achados).
Foi encontrada redução da sensibilidade á insulina em 50% e redução de 40% da 1ª fase de secreção da insulina.

Todas estas tinham elevada produção hepática de glicose. Foi encontrada ausência da queda noturna da PA em 6 com IC (em nosso estudo apenas 3 pacientes tiveram aumento da PA). Os lipídes foram normais.

Outro estudo – A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected caucasian women from Spain. Asunción M et al. 86(7) 2434-38. - encontrou uma prevalência de 6,5% de PCOS em uma população de doadoras de sangue, sem queixas.

Mas o que me chamou a atenção neste estudo foi o RCQ das portadoras de PCOS que não foi diferente do grupo de hirsutas idiopáticas.
Nós encontramos 61,5% de aumento da RCQ, o que nos faz pensar em avaliar melhor a nossa população feminina em relação a RCQ e o valor desta como preditor de resistência à insulina.

Tem sido publicado muita coisa sobre o assunto mas, grande parte exige conhecimentos matemáticos que a maioria de nós não tem. Além disto, muitos se contradizem e/ou usam metodologias diferentes. Sugiro a leitura dos seguintes artigos:

Homeostasis model assessment is a reliable indicator os insulin resistance during follw-up patients with type 2 diabetes. Katsuki A et al. Diabetes Care, fevereiro 2001.

Limited value of the homeostasis model assessment to predict insulin ressistance in older men with impaired glucose tolerance. Ferrara CM & Goldberg AP. Diabetes Care, fevereiro 2001.

A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Mari A et al. Diabetes Care, março 2001.

Diagnosing insulin resistence in the general population. McAuley KA et al. Diabetes Care, março 2001.

_____________________________________________________________
O número de Julho do JCEM J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2863-2868 publicou um trabalho que mereceu da agência Reuters em 9 de julho a seguinte nota:

Two Tests Measure of Insulin Sensitivity in Girls With Premature Adrenarche/Obesity

WESTPORT, CT (Reuters Health) Jul 09 - In prepubertal girls with premature adrenarche and/or obesity, the fasting glucose-to-insulin ratio (FGIR) and the quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) provide an accurate picture of insulin sensitivity, according to the findings of a study published in the June issue of the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Dr. Sharon E. Oberfield and a team from Columbia University in New York note that "insulin resistance is a strong predictor of the development of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Girls with premature adrenarche or obesity may be at increased risk for the development of insulin resistance."
In a comparative study involving 25 such girls, insulin sensitivity based on the FGIR and QUICKI correlated strongly with two measures of insulin sensitivity based on the more involved oral glucose tolerance test (OGTT). These two measures were SiM, an adjusted mean measure of insulin sensitivity based on fasting and 2-hour, post-glucose-load insulin sensitivity measures; ISI(comp), the composite whole body insulin sensitivity index.
"In contrast to the multiple blood samples, length of time, and personnel required for the OGTT," the team notes, FGIR and QUICKI "can be obtained easily from a single fasting blood sample."
"An FGIR less than 7 in young girls with premature adrenarche or obesity may be helpful in the early identification of children at risk for complications of insulin resistance," they conclude.
The team also reports that girls characterized as insulin-resistant had increased body mass index and triglyceride levels compared with girls who were insulin-sensitive. Insulin-resistant subjects were three times more likely to have triglycerides above the 95th percentile compared with the norm.
___________________________________________________

Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: A Simple, Accurate Method for Assessing Insulin Sensitivity in Humans
Katz A, Nambi SS, Mather K, et al
J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2402-2410

This report describes the development and characterization of the quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) as a simple, accurate alternative to the glucose clamp (SIClamp) and minimal model analysis (SIMM) for assessing insulin sensitivity in vivo for use in clinical research.
The investigators performed both hyperinsulinemic isoglycemic glucose clamps and insulin-modified, frequently sampled, intravenous glucose tolerance tests on 28 non-obese, 13 obese, and 15 type-2 diabetic subjects. They obtained correlations between indexes of insulin sensitivity from SIClamp and SIMM that were comparable to previous data. Physiologic steady state values, such as fasting insulin (I0) and fasting glucose (G0), were used to calculate the insulin sensitivity check index (QUICKI = 1/[log(I0) + log(G0)]). Results of this study indicate that the correlation between QUICKI and SIClamp (r = 0.78) is better than that between SIMM and SIClamp.

TIRÓIDE OU TIREÓIDE : COMO DIZER OU FALAR OU ESCREVER ?

2004-06-22T13:00:00.000-03:00

Nas primeiras viagens dos Portulanos discutimos este assunto. Cláudio Kater editou dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia reviveu este debate no último número da revista. Este material que (re)publicamos agora.

Tiróide ou tireóide? Sobre escudos, queijos e ... borboletas!

Claudio E. Kater; com contribuições de Waldemar Ladosky; Severiano Lins; Reginaldo Albuquerque

É APROPRIADO QUE INICIEMOS 2004 com uma Edição Especial sobre "Tiróide". Vou chamá-la pelo nome mais curto, mais pela simplicidade e por gosto pessoal, do que pela possível provocação aos cultores da etimologia.

Ao perguntar à Editora-convidada, Ana Luiza Maia, bahiana radicada nos pampas e incidentalmente morrendo de frio em Boston, qual a sua preferência entre tiróide e tireóide para o título desta edição da revista, ouvi, mais uma vez, que ambos os termos são corretos, mas que por ser "tireóide" mais universalmente aceito (universo brasileiro, bem entendido), optaria por essa forma. Na verdade, sou dado a entender que apenas os paulistas chamam a glândula de "tiróide"; e, mesmo assim, nem todos: USPianos parecem preferir "tireóide", enquanto EPeMistas (UNIFESPistas?) são macissamente pró-"tiróide". Curiosamente, na própria USP há divergências: o pessoal do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) prefere "tiróide"!!! (daí provavelmente a preferência do Bianco). Convém não generalizar, mas parece que colegas de Ribeirão Preto e Botucatu gostam de "tireóide", e os de Campinas de "tiróide". As duas versões também são vistas em livros de texto de Medicina e de Endocrinologia e Metabologia editados por colegas de vários estados do Brasil: no Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endócrina, dos mineiros Coronho e cols (1), no Clínica Médica, dos gaúchos Stefani & Barros (2), no Endocrinologia Pediátrica, dos paulistanos (da FMUSP) Setian e cols (3) e no Endocrinologia para o Pediatra, dos também paulistanos, mas da Santa Casa de São Paulo, Monte, Longui & Calliari (4), "tireóide" é a denominação preferida, enquanto para os pernambucanos Vilar e cols (5) e Bandeira e cols (6), respectivamente com seus Endocrinologia Clínica e Endocrinologia e Diabetes, e na Atualização Terapêutica 2003, dos paulistanos, mas agora da UNIFESP/EPM, Borges, Rothschild e cols (7), prevalece a opção sem o "e". Excluídos os citados paulistanos e campineiros, creio que somente pernambucanos e catarinenses preferem "tiróide". Salvo melhor juízo, em Belo Horizonte, Brasília, Campina Grande, Curitiba, Porto Alegre, Rio de Janeiro e Salvador, a "tireóide" é franca favorita. Para ficarmos apenas com o que temos à mão, dos 20 artigos desta edição 13 (65%) anotam "tireóide" e seus derivados e apenas 7 (35%) são pró-"tiróide", 5 de São Paulo-capital e 2 de Campinas, prá variar!

Não havendo consenso, ninguém está 100% certo ou errado, e nem se trata disso; mas, é certamente conveniente, e até necessário, alguma padronização, ao menos para os propósitos da nossa revista, às vésperas de provável indexação internacional! Desde o início de minha gestão na Editoria da revista (1995), e sempre respeitando preferências e até exigências autorais, mantive, quando possível - e como já disse, por gosto, simplicidade e mesmo pela minha formação EPeMista -, o termo "tiróide". Já herdara isso do Rui e do Chacra, editores anteriores e também EPeMistas.

Recordemos, a seguir, uma recente polêmica em torno do tema, um "duelo" travado em campo virtual, nas telas do computador e nas tramas da internet, em meados de 2001, quando no auge dos Portulanos, editado em Brasília pelo estimado Reginaldo Albuquerque. Esta foi uma das muitas discussões que presenciei e até participei, embora jamais tivesse vestido a camisa do "Thyroid Club". Decidi que seria levado pelos argumentos mais convincentes; mas, discretamente, torcia pelos adeptos da "tiróide". Contudo, nunca houve vencedor ou perdedor e a cizânia continua. Perdoem-me, pois, se a estou alimentando mais um pouco.

Com autorização das pessoas citadas, transcrevo abaixo, quase literalmente, trechos da correspondência que circulou nos Portulanos de 2001 (reformulados recentemente e agora localizados em www.portulanos.blogspot.com, mantendo-se no leme o Almirante Reginaldo de Albuquerque)

Mensagem de Waldemar Ladosky para Reginaldo Albuquerque (Portulanos, 20/05/2001)

— Tenho observado que nossos Portulanos, como aliás acontecia nos que nos antecederam no século XV e XVI, apresentam o pecadilho de falta de uniformidade quanto a alguns termos, apesar da referência ser sempre a mesma. Em benefício da uniformidade, e principalmente da língua pátria, me permito, apesar de simples grumete, recém embarcado, tecer as seguintes considerações quanto ao uso das palavras "tiróide" e "tireóide", grafadas indistintamente, e deixar à consideração dos demais nautas, mais experientes, a decisão do rumo a tomar.

A descrição da glândula foi feita a primeira vez por Aristóteles em seu De partibus animalium, quando a descreve como tirewx eidwx (tireos eidos) ou "em forma de escudo". A mesma expressão foi usada por seu discípulo Galeno.

Mais tarde o grande Vesálio a incluiu em sua De humani corpora fabrica, que foi o primeiro livro de anatomia pós dissecção até então escrito. A palavra foi incluída na anatomia portanto sob a forma "tireóide", e sobre isso não temos dúvida.

Não há descrição dela em latim e o grande dicionário de Saraiva não a cita; o que faz pensar que passou diretamente do grego para as línguas ocidentais.

No século XVII Harvey, na Royal Society, usa pela primeira vez a palavra "Thyroid", excluindo o "é" intermediário. Cuvier no início do XIX, tomando a palavra do inglês, ou do grego por Vesálio, no seu Leçons d'anatomie comparée grafa "thyroide", também sem o "é" intermediário.

A partir daí a palavra, com as adaptações a cada uma das línguas latinas, entrou no vocabulário científico sem o "é".

É grafada como "tiroide" em espanhol, da mesma forma que em italiano. Em Portugal é conhecida como "Glândula Tiroidea", sem o "é". Somente no Brasil é que, por força de não sei que hábito, insistimos em chamá-la de "Tireóide", com todas as complicações que daí advém como "tireoidite", "tireoidectomia", etc, etc, que, de passagem, ninguém pronuncia. Por que criamos este vocábulo de mais difícil pronunciação e que vai contra toda a evolução da linguagem?

Tenho visto inúmeras traduções de obras inglesas para nosso vernáculo, tanto no domínio da fisiologia e da bioquímica, quanto da clínica, onde nossos escribas tradutores, mesmo em lendo "Thyroid" (sem o "é") fazem questão de grafar "Tireóide".

Proponho que nosso Almirante em Chefe discuta com os sábios da esquadra e nos diga qual o nome que devemos usar para a glândula que produz a tiroxina, já que ninguém a chama de "tireoxina".

Com as continências e os apitos de praxe, seu grumete, Ladosky

Nota de R. Albuquerque: Waldemar Ladosky, fisiologista renomado, que depois de contribuir na formação de colegas paranaenses, migrou para Pernambuco, onde continuou com seus importantes trabalhos de neurofisiologia. Hoje, quase recluso, toma conta da capitania de Serrambi, com vistas para a ilha de Santo Aleixo, próxima ao cabo de Santo Agostinho.

Nota do editor: Em resposta a esta nota, Ladosky amigavelmente contesta Reginaldo, dizendo-se ainda em atividade (apenas em "ocium cum dignitate", ou na vida contemplativa, observando marolas), tendo apenas migrado para a Pneumologia, onde tem se mostrado ainda produtivo.

Mensagem de Severiano Lins para Reginaldo Albuquerque à respeito da carta de Ladosky (Portulanos, 05/06/2001)

— Ao ler os comentários de Ladosky a respeito da grafia do nome tireóide, decidi correr o risco de ficar mareado e resolvi embarcar no navio. Desde a entrevista da saudosa Zélia Cardoso para explicar o confisco de Collor, tenho prestado atenção aos atentados cometidos contra nossa língua. A ilustre senhora disse em horário nobre que o Governo retiraria os "subzidios" de alguma coisa. Fiquei espantado com o fato de uma professora universitária desconhecer que o S só tem o som de Z se estiver entre duas vogais, coisa que se aprende no primário. Aliás esta barbaridade é ainda bastante repetida por economistas. Locutores fazem propaganda de fluídos de freio e anunciam coisas gratuítas em lugar de flúidos e gratúitas. É só observar. Na medicina também ocorrem dessas coisas. Quem nunca ouviu falar de injeção "endo-venosa" em vez de intra-venosa ou endo-flébica ? Chegamos a nossa glândula. Ninguém discute que a palavra é de origem grega. Ninguém duvida de que o sufixo "oeides" significa "em forma de".

Quais são as possibilidades para o prefixo? Tgrios - Significa púrpura. Pode-se ter a cor da púrpura, mas não a sua forma, portanto podemos afastá-lo;Tiro - Significa queijo. Deu origem a tirosina e tiromancia, mas, por mais que me esforce não consigo lembrar de nenhum queijo que se pareça, mesmo remotamente, com a nossa glândula; Thyreo - É a opção restante e significa escudo. Se nossa glândula tem a forma de escudo, fica óbvio que seu nome é tireóide (Thyreos + oeides) e não tiróide, não importando sua grafia em outras línguas. Como não sou filólogo, achei melhor consultar o dicionário. No Aurélio encontramos: Tiróide - Ver tireóide. - Tireóide - Diz-se da glândula .... e seguem-se as palavras derivadas: tireoidite, tireoidectomia, tireotoxicose, etc. Não encontramos no Aurélio tiroidite, tiroidectomia, tirotoxicose, etc. Tiroxina não consta do Aurélio. Por que? No Dicionário Etimológico Nova Fronteira não há nenhuma referência a tiróide. Finalmente, no Michaelis Inglês-Português: Thyroid - tireóide. É um fato curioso, mas tenho quase certeza de que os artigos publicados nos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia provenientes da USP trazem a grafia Tireóide enquanto que nos provenientes da UNICAMP se escreve tiróide. Será regionalismo? Seria interessante ouvir a opinião do pessoal do Maranhão e da Bahia, estados que cuidam melhor do vernáculo. Para terminar, creio que não se deve levar em consideração o fato de os portugueses falarem da glândula tiroidea, porque lá se fala uma língua diferente. Em Portugal, quando alguém diz que atrasou porque estava enganchado no rabo de uma bicha, significa apenas que entrou no fim de uma fila lenta. Abraços, Severiano

Nota do editor: Em correspondência recente ao editor, autorizando a publicação do texto acima, Severiano Lins ainda o complementou com a transcrição de dois verbetes não citados anteriormente:Seu, Ladosky

1. Napoleão Mendes de Almeida. Dicionário de Questões Vernáculas: Tireóide - já há muito foi corrigida a palavra. Por provir do grego thyreoidés (semelhante a escudo, de thyreós, escudo, mais eidos, forma) o vocábulo indicativo da "cartilagem situada na parte ântero-superior da laringe" é tireóide.

Quem escreve "tireoideano" erra duas vezes; uma no radical, outra na desinência, puramente francesa no caso. O adjetivo vernáculo é tireóideo. Derivados: tireoidite, tireoidismo, tireoidectomia.

2. Francisco da Silveira Bueno. Grande Dicionário Etimológico e Prosódico da Língua Portuguesa: Tireóide - s.f. Cartilagem situada na parte anterior e superior da laringe. Gr. thyreoidès, semelhante a um escudo, derivado de thyreòs, escudo e o suf. eidos, semelhante. Nota: A forma tiroide já foi corrigida desde o dicionário de Littré.

Mensagem de Claudio Kater para Reginaldo Albuquerque à respeito das cartas de Ladosky e Severiano Lins (Portulanos, 22/06/2001)

— Caro Reginaldo, É curioso como assuntos antigos voltem à tona de tempos em tempos. Talvez por não terem sido resolvidos satisfatoriamente, talvez mesmo pelo prazer de discutir questões insolúveis, presenciamos, mais uma vez, colegas - agora Ladosky e Severiano - a batalhar por queijos e escudos. Como também não sou filólogo não saberia resolver, e nem ao menos ajudar a resolver a questão. Por isso mesmo, e aceitando as várias correntes, os "Arquivos" têm empregado indistintamente tiróide e tireóide, e seus derivados. Severiano tem razão: colegas da USP preferem tireóide, enquanto UNIFESP e UNICAMP utilizam tiróide. Não me parece uma questão de regionalismo e nem mesmo de "bairrismo", haja visto que Renato Locchi foi professor de anatomia de ambas, FMUSP e EPM/UNIFESP. Onde, quando e porque ocorreu a dicotomia é uma questão para historiadores. Há que se descobrir, entretanto, a razão pela qual tiroxina não tenha se tornado tireoxina, nem triiodotironina, triiodotireonina. Um problema semelhante acontece com a Adrenal e a Suprarrenal ou Supra-renal (afinal ela está do lado ou em cima do rim?). E tantos outros - apenas na endocrinologia e metabologia -, que seria difícil enumerá-los. Se preferência pessoal valesse, independente das raízes etimológicas, usaria apenas tiróide e adrenal. Mais simples e objetivas. Mas não quero briga! Confesso, como editor dos "ABE&M", e visando a padronização da nomenclatura médica brasileira, que gostaria de ver este assunto definitivamente resolvido. Não tive a oportunidade nem o tempo para consultar a nova nômina anatômica brasileira, mas garanto que os Professores Liberato DiDio e Irany Novah Moraes já tenham trazido alguma luz à questão. Desta maneira, proponho que os responsáveis pelos Departamentos de Especialidades da SBEM discutam seriamente o assunto entre seus membros e tragam uma resolução que seja a mais conveniente para todos. Abraços a todos e vida longa aos Portulanos por ser instigante. Claudio Kater

PS: Pensei um pouco no que disse Severiano e não pude evitar vislumbrar um Camembert com formato de tir(e)óide. Não ficou mal. O rótulo, evidente, era púrpura!

Mensagem de Waldemar Ladosky para Reginaldo Albuquerque em resposta às cartas de Severiano Lins e Claudio Kater (Portulanos, 22/06/2001) — Comandante,

Nosso amigo Severiano Lins ficou realmente mareado. Tenho certeza que não estava inspirado quando começou comparando meus pobres conhecimentos linguísticos com os de D. Zélia Cardoso de Mello (com 2 ll), a quem ele chama de "senhora", "saudosa" e "ilustre". Senhora seguramente não é, saudosa só para os familiares e depois de morta, ilustre só no mundo da prevaricação collorida. Comparar minha pobre "tiróide" com "subzidios" exige dose alta de dramamine.

Outro indício de mareio do nosso amigo, ou falha de meu texto, foi a discussão sobre o "Thyreos"; pois o próprio Aristóteles informou que nominava a glândula, em vista de sua forma, Thyreos + oeidos = em forma de escudo.

Não há também a menor dúvida que todos os dicionários brasileiros guardam a forma "Tireoide", que na prática ninguém usa. Certa vez, quando ainda era assistente do Thales Martins na saudosa Faculdade Nacional de Medicina (RJ), fiz uma enquete oral entre os calouros recém-ingressos perguntando qual o nome da glândula. 85% respondeu "Tiroide" e 10% tinha dúvida. Outra vez, já então Professor no Paraná, repeti a experiência, com praticamente os mesmos resultados. O próprio comandante Severiano Lins informa que entre São Paulo e Campinas há divergências. As mesmas divergências que encontrei na leitura atenta dos Portulanos e que deu origem aos comentários.

A Língua (instrumento de comunicação) é um organismo vivo e em constante evolução. Nossa língua portuguesa derivou do galeno que por sua vez tem origem no espanhol, que descende do latim. E já há quem proponha, como eu e creio que também o Severiano, nós estarmos começando a falar brasileiro. Se a língua fosse estática, nós estaríamos ainda ou falando visigodo ou latim, ou mesmo árabe.

Foi por essa razão que procurei a verdadeira origem da palavra, e qual a certa. E notei que em todas as línguas que descendem do latim (não tive oportunidade de consultar nenhum rumeno, cuja língua não falo) o "e" intermediário havia caído, tornando a pronunciação do original e seus derivados "tiroidite", "tiroidectomia", etc, etc, mais fácil. A minha estranheza foi: por que só no Brasil (e em seus dicionários) o "e" se mantém? o que subjuga nossa língua de evoluir? De onde vem essa força?

Essa foi a minha questão. Se a esquadra decidir pela evolução "tiroide", ótimo. Se não, eu continuarei grafando essa forma, em homenagem ao povo que fala. E puo se muove.

— Meu comandante,

A carta do Kater é importante porque mostra os desencontros existentes em inúmeros termos na Endocrinologia. Ele deriva entretanto um pouco do meu rumo quando acha que eu estou a procura da palavra certa.

Em termos de lingüística esta é a que se usa. No começo uma palavra é errada, falada apenas pelo vulgo e à medida que se estende o seu uso vai sendo incorporada à Língua Culta e passa a ser a correta. No que concerne aos hormônios tiroideanos, Kater confirma minha incipiente e antiga pesquisa lingüística, descrita na resposta ao Severiano, que nossos colegas já derrubaram o "e" há muito tempo.

O que eu propus, e que até um certo ponto o Kater, salvo melhor juízo, endossou, é que se uniformize para o brasileiro o nome "tiroide" que é mais fácil de pronunciar, de construir derivados, etc. A razão da "tireoide", contra toda evolução lingüística fica para os especialistas.

Como não sou excludente, aprecio qualquer queijo francês, no formato de qualquer glândula.

Seu, Ladosky

Além de escudos e queijos, recordo ainda uma invenção do marketing feita mais recentemente por um laboratório farmacêutico brasileiro, acredito que para suavizar a polêmica e introduzir uma conotação pessoal na questão. Num ciclo publicitário, procurou identificar e associar seu produto comercial (uma levotiroxina sintética) de maneira mais leve e agradável à glândula, representando-a por uma borboleta. Não uma, mas uma série delas, com nome e sobrenome, distribuídas em anúncios, "folders" comerciais, e até em ímãs de geladeira.

A propósito desta breve dissensão bem-humorada aproveito para convidar os colegas a um diálogo mais sério sobre a uniformização e sistematização de termos médicos, especialmente aqueles usados em Endocrinologia e Metabologia. Inúmeras divergências e indefinições como esta existem e merecem nossa reflexão, para que possamos escolher a terminologia mais apropriada para empregar nos "Arquivos". Como propõe Ladosky, e eu definitivamente o acompanho, o interesse maior talvez não seja o da busca - pela dissecção de suas raízes -, do termo mais específico, preciso ou correto do ponto de vista etimológico, mas sim - sob o enfoque da língua viva e renovada -, escolher o mais popular, o mais fácil, o mais sonoro, ou o mais agradável.

Como mencionei, além da tir(e)óide, os vocábulos relacionados à adrenal (ou suprarrenal / supra-renal) ainda requerem adequada uniformização. Também aqui não basta apenas concordarmos se as glândulas encontram-se sobre (supra) ou ao lado (ad) dos rins. Aliás, é uma meia-verdade o fato de que ao assumir a posição ereta, há milhões de anos, a glândula mudou de posição de "ao lado" (adrenal) para "acima" dos rins (suprarrenal), já que no homem elas ainda estão meio que "de lado". O argumento só é válido para provocar nefrologistas, que apesar do seu sistema renina-angiotensina controlar nossa aldosterona, continuam "a cavalo" da nossa glândula!

O que dizer da hipófise e seu alter ego, a pituitária, ainda empregada ad nauseum ? E os hormônios, proteínas e genes mais novos que ainda aguardam uma tradução e adaptação correta para a nossa "língua brasileira", já que originalmente descobertos e denominados em outros países e línguas? Quem se arriscaria a inserir no seu texto a tradução literal do nome da proteína codificada pelo gene da neolasia endócrina múltipla, a "menina". Se ao invés de MEN (multiple endocrine neoplasia) empregássemos com mais propriedade a sigla abrasileirada NEM (neoplasia endócrina múltipla), nossa proteína dever-se-ia chamar "nemina", um nome feio e de pronúncia difícil, mas específico. "Point mutations" são mutações de ponto, pontuais ou puntiformes? Enfim, ...

Além destes, seria igualmente conveniente padronizarmos na revista as unidades de medida usadas em Endocrinologia. Acho impróprio que TSH e insulina sejam expressos ora em mUI/L, ora em µUI/mL, testosterona e estradiol ora em ng/dL, ora em pg/mL e hormônio de crescimento ora em µg/L, ora em ng/mL, para falar apenas de alguns poucos hormônios da rotina. Em não raras vezes o leitor se confunde com valores que parecem elevados, mas estão normais, ou vice-versa. Esta confusão, evidentemente, se estende para as discussões de casos na enfermaria, no atendimento ambulatorial, ou na prática da clínica privada. Tampouco tenho simpatia pelas unidades S.I. (Système Internacional d'Unités), embora sejam mais lógicas e objetivas. Não pretendo, também, que o assunto seja amplamente debatido em cartas ao Editor (embora sejam sempre benvindas), mas sim por meio de alguma providência tomada pelos respectivos Departamentos da SBEM e/ou Sociedades afiliadas para que tragam alguma luz quanto à uniformização de termos e unidades de medida, para emprego nos ABE&M e, afinal, para o bem de todos.

Nesta Edição Especial, Ana Luiza Maia e Tony Bianco formaram uma dupla de arrasar. Montaram um temário de primeira linha, convidaram verdadeiros conhecedores atuais do assunto (deixando outros de fora, tanto pela restrição imposta pelo tamanho da obra, como pela pletora de novos expoentes florescendo nos vários centros de pesquisa do país), estenderam apropriadamente o convite a experts internacionais e trouxeram, com tudo isso, uma contribuição singular e essencial para fortalecer o conhecimento sobre o tema. Propuseram, e eu não tive como discordar, implementos e modificações gráficas e visuais tão apropriados que, tornados realidade, podem ser observados mesmo antes de se envolver com a leitura do rico material científico: uma ilustração na abertura (um pouco ao estilo Endocrine Reviews) e, por conseguinte, a duplicação da capa para conter internamente o temário da edição, o conteúdo (sumário) trazendo um relato resumido do que trata o artigo em questão (este um pouco no estilo Endocrinology and Metabolism Clinics of North America) e, finalmente, embora desnecessárias para a maioria dos nosso leitores, mas não para os muitíssimo jovens, as fotos do editores convidados, ilustrando seu editorial (aqui um pouco no estilo "passaporte", com ou sem vistos, e tão ao sabor das conturbadas fichações atuais pelos serviços de imigração).

Agradeço imensamente à Ana Luiza e ao Bianco, e aos demais colaboradores desta Edição Especial, pela riqueza dos conhecimentos oferecidos, pela presteza e agilidade no preparo do material e pelo contínuo interesse em colaborar para que terminassemos um produto que, fortuitamente, seria o marco de nossa entrada definitiva no cenário científico internacional, como - agora posso dizer - o sistema MEDLINE/Index Medicus. Estamos dentro, pessoal! Parabéns a todos.

PS: Claro que voltarei a este último assunto muito em breve!

REFERÊNCIAS

1. Coronho V, Petroianu A, Santana EM, Pimenta LG. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro:Guanabar Koogan, 2001.

2. Stefani SD, Barros E. Clínica médica. 2a. edição. Porto Alegre: Artmed, 2002.

3. Setian N. Endocrinologia pediátrica. Aspectos físicos e metabólicos do recém-nascido ao adolescente. 2a. edição. São Paulo:SARVIER, 2002.

4. Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Endocrinologia para o pediatra. 2a. edição. São Paulo: Atheneu, 1998.

5. Vilar L, Castellar E, Moura E, Leal E, Machado AC, Teixeira L, et al. Endocrinologia clínica. 2a. edição. Rio de Janeiro:MEDSI, 2001.

6. Bandeira F, Macedo G, Caldas G, Griz L, Faria MS. Endocrinologia e diabetes. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.

7. Borges DR, Rothschild HA. Atualização terapêutica 2003. 21a. edição. São Paulo:Artes Médicas, 2003.

Peso está ligado ao alto consumo de gordura? . Uma contribuição de Marcio Mancini (SP)

2004-06-17T18:04:00.000-03:00

Apesar das evidências epidemiológicas consistentes de que o ganho de peso está ligado a um consumo mais elevado de gordura e um menor de carboidratos, oferecendo suporte a evidência animal e o fato de que a gordura fornece 9 kcal/g em comparação com os 3,75 kcal/g dos carboidratos, o estilo de vida baseado na dieta de Atkins vem sendo promovido para o controle da obesidade. A evidência experimental randomizada controlada é muito pequena. A totalidade das evidências colhidas até aqui continua a mostrar que as dietas com baixas concentrações de carboidratos oferecem desvantagens marginais para a saúde a longo prazo e para a manutenção do peso.

As pessoas podem perder peso igualmente bem em dietas de baixas concentrações de carboidratos (o "estilo Atkins"), e alguns grupos de pacientes obesos tendem a perder um pouco mais dessa forma do que em grupos com elevadas concentrações de ingestão de carboidratos.

Esta diferença pequena (1-2 kg) pode ser explicada pela perda rápida de água do corpo, ou pela influência da cobertura extraordinária da mídia atualmente, o que conduz à elevação da expectativa e a obediência às dietas de Atkins no curto prazo.

Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 61–65

NOVO SOFTWARE NA WEB PERMITIRÁ UM MELHOR ACOMPANHAMENTO DOS DIABÉTICOS

2004-06-08T08:26:00.000-03:00

A Associação Americana de Diabetes ,cujo Congresso anual encerra-se hoje,está procurando tornar a vida dos diabéticos mais fáceis. A ferramenta mostrada hoje, também visa facilitar o diagnóstico mais precoce das pessoas em risco.

Denominada de “Diabetes Personal Health Decisions Tool” ou PHD é uma tecnologia baseada na web que permite que as pessoas entrem com os seus dados e avaliem o risco de desenvolverem a doença.
Os dados solicitados incluem idade, sexo, altura, raça, peso, história familiar e uma variedade de medicamentos.
O software produz, em resposta um perfil acurado de risco. Mais do que isto fornece uma série de sugestões para mudanças do estilo de vida. O programa ajudará tanto os pacientes como os profissionais de saúde. O Dr. Eugene Barret, presidente da ADA, disse que espera que este software extremamente poderoso, ajude os pacientes a compreender como é possível mudar os fatores de risco e evitar as complicações.

O programa estará disponível no site da ADA até o final deste ano e será livre de qualquer pagamento.

“FAST E JUNK FOOD” PODEM CAUSAR INLAMAÇÕES NOS GRANDES VASOS

2004-06-03T09:47:00.000-03:00

Na coluna Diabetes hoje no site wwww.diabetes.org.br,de onde transcrevemos esta matéria,temos discutido aspectos da alimentação relacionados com a síndrome metabólica, bem como as alterações observadas em marcadores inflamatórios (PCR e IL-6). Para maiores detalhes ler as colunas no site mencionado acima.

Hoje queremos relatar um trabalho descrito no American Journal of Nutrition e publicado no mês de abril. O seu autor chama-se Ahmad Aljada da University de New York, Buffalo (Estados Unidos). O pesquisador alimentou alguns voluntários com lanches hipercalóricos, logo pela manhã,procurando em seguida estudar as variações nos marcadores inflamatórios.

O lanche padrão dado aos participantes consistiu de um ovo, uma salsicha (ambos da McMuffin) e duas porções de “browns” do Mac Donald´s. Esta refeição tem 910 calorias, 81 g de carboidratos, 51 g de gorduras e 32 g de proteínas. Esta composição alimentar representa o que a maioria dos americanos come no café da manhã.

Neste experimento, o sangue foi colhido antes do lanche.Após 1,2 e 3 horas foram medidos os fatores anti-oxidantes produzidos por células mono e polimorfonucleares, bem como a expressão do fator antinuclear p47phox. .
Foi dosado ainda, o fator intranuclear B (NF- B) , a expressão dos inibidores B (I B ), I B kinase, (IKK ), and I B kinase ß (IKKß) e proteína C reativa.

Resultados

Após o lanche utilizado houve um aumento agudo na produção dos radicais livres que levam a processos inflamatórios nos grandes vasos.

Comentários

As empresas, cujos alimentos foram utilizados na experiência, disseram que não recomendam 900 calorias no café da manhã. Os pesquisadores contra argumentam, declarando de que mais importante do que as calorias é a composição do lanche utilizado.
A Associação Americana de Cardiologia comentou, por um dos seus associados, que 900 calorias de um lanche com frutas, carboidratos ricos em fibras e vitaminas anti-oxidantes, não produz respostas inflamatórias como as que foram observadas neste estudo. A alimentação com o açúcar (glicose) também dispara estes mecanismos inflamatórios.
Existe, portanto, alguma coisa no metabolismo das gorduras ingeridas que causam a inflamação aguda. (leia mais no site da SBD sobre “Trans-fats”).

A inflamação crônica é o ponto crucial, a chave para o desenvolvimento da arteriosclerose, que conduz ao estreitamento arterial, o infarto e o acidente vascular cerebral. Assim, repetidas reações inflamatórias como vistas neste estudo, podem levar a uma inflamação crônica dos vasos. Tenhamos assim mais cuidados ao comer “fast e junk food”. Procure comer mais fibras a aprenda a olhar o índice glicêmico dos alimentos.

http://intl.ajcn.org/ Abril de 2004

SEVERIANO LINS COMENTA EDUCAÇÃO PARA TODOS, COMIDA PARA OS QUE PASSAM FOME.

2004-06-01T17:51:00.000-03:00

Afinal de que país estamos falando? Da Bélgica ou da India?
Caso o país em questão for a Bélgica, estou inteiramente de acordo com ( campanhas educativas no sentido de melhorar a alimentação e diminuir a incidência de obesidade.) Isto pode funcionar, já que o nível educacional deste país é seguramente mais elevado. Educação sim. Coerção não.

Afinal de contas, o conceito do que faz ou não faz mal, tem sido muito oscilante.
Agora se estivermos falando da India, a coisa muda completamente de figura. O habitante deste país deve comer o que encontrar. É preferível uma alimentação "não saudável" do que nenhuma alimentação.

Como vê, é difícil discutir a Belindia.

PS. Vamos envelhecendo e nossa capacidade de compreensão vai diminuindo. Sabe que não consegui entender como um ambiente muito limpo pode inibir o desenvolvimento da auto-imunidade e isto gerar como conseqüência um aumento das doenças auto-imunes?

Um grande abraço

FOME, DESNUTRIÇÃO, OBESIDADE. ONDE INTERVIR ? MAURO FISBERG COMENTA.

2004-05-30T10:32:00.000-03:00

Seguramente temos algumas situações bastante claras. Seguimos tendo um universo importante de consequencias cronicas da desnutriçao em recuperaçao, como a baixa estatura populacional, carencias específicas, baixa ingestao de alimentos fontes de ferro, zinco e cálcio, com alimentaçao desequilibrada pela situação de carência economica e social associada a altos indices de seletividade alimentar. Ao mesmo tempo temos niveis importantes de anemia, deficit subclinico de vitamina A, zinco e possivelmente calcio. Por outro lado, a fome oculta pode ser caracterizada por alguns dados reais: 53 % de anemia carencial em pré escolares de capitais brasileiras ( amostra de 8000 crianças de 0 a 3 anos - fisberg et al 2000); um terço da populaçao escolar com deficit de vitamina A ( UNICEF 2004) e vários estudos regionais mostrando baixa ingestão de zinco e cálcio. Recentemente terminamos um projeto de suplementaçao com calcio em adolescentes e verificamos que ingerem metade da densidade de calcio determinada para idade e sexo.
No outro lado da medalha, o excesso de peso é cada vez mais precoce, afetando crianças de 7 a 14 anos, com indices de sobrepeso em torno de 15 a 20% e obesidade em torno de 14 a 18% , em estudo que estamos terminando na cidade de Sao Paulo com 8300 escolares, em amostra representativa de escolas publicas e privadas....
A resposta portanto indica que estamos convivendo com a situaçao clássica da transiçao epidemiologica e nutricional de média duraçao. Cabe a nós verificar como determinar programas publicos e privados de investigaçao, prevençao, e intervençao , com apoio de governos e universidades, para recursos em todas as vertentes de uma má nutricao.. Nao podemos abandonar desnutridos, carentes e dedicar toda a energia e recursos em uma unica situação. Mas nao podemos adiar programas preventivos.

Mauro Fisberg

MARIA INES AZAMBUJA COMENTA DECISÃO DA OMS

2004-05-26T16:20:00.000-03:00

Caro Reginaldo. Há poucos dias sairam os resultados preliminares da “Pesquisa Mundial de Saúde” no Brasil, sob a responsabilidade da FIOCRUZ e coordenação da Célia Landmann Szwarcwald e do Francisco Viacava.
Alguns números, neste trabalho, podem ajudar na discussão sobre a adequação da Estratégia Global contra a Obesidade ao caso Brasileiro.

1) As tabelas permitem a comparação da prevalência de sobrepeso e obesidade por sexo e grupos etários no Brasil (2002-2003) e nos EUA (1988-94). Apesar dos diferentes estratos etários, e da defasagem de tempo de 10 anos entre nossos dados (atuais) e os norte-americanos – período em sabemos que que a obesidade nos EUA aumentou enormemente – é obvio que a dimensão do problema no Brasil não se compara com o que ocorre nos EUA.

2) Também, surpreendentemente(?), a pesquisa brasileira mostra que, com exceção do grupo “mulheres de 35-49 anos” (sem diferença significativa?), a prevalência de Obesidade, é menor na população de pior situação sócio-econômica estimada pelo número de bens no domicílio: televisão, geladeira, aparelho de som, micro-ondas, telefone, telefone celular, máquina de lavar roupa, máquina de lavar louça, micro-computador, e número de carros. (varia de 0 a 11 bens)

Estes dados não autorizam, a meu ver, nenhuma proposta radical de restrição de consumo de acúcar de forma generalizada na nossa população. O acúcar, fonte mais barata de energia, é provavelmente a principal fonte calórica das populações pobres, e assim mesmo os pobres aparentemente não estão conseguindose tornar obesos. Provavelmente não conseguem, mesmo com o açucar, consumir calorias em excesso ao que dispendem em trabalho braçal. Alguém acha mesmo razoável reduzir o consumo de açucar neste contexto?

Creio que temos que nos preocupar, como profissionais de saúde interessados em nutrição e melhoria da saúde pública, em assegurar o acesso da população brasileira – e especialmente das crianças, a alimentos em geral, e a alimentos saudáveis. Isto sim, ninguém pode ser contra.

Foi muito bom que o Brasil e Cuba tenham lutado e conseguido colocar no documento a ressalva de que o problema nos nossos países ainda é a desnutrição. Tentar atribuir esta importante consideração a interesses comerciais destes países – grandes produtores de açucar - denota apenas pouco conhecimento da gravidade da crise social que atravessamos, e de sua repercussão sobre as possibilidades de consumo dos mais pobres.
Maria Inês Reinert Azambuja
Prof. Adjunta - Departamento de Medicina Social RS

DECISÃO DE ONTEM DA OMS NÃO FOI UMA VITÓRIA COMPLETA

2004-05-23T14:16:00.000-03:00

Nos últimos três meses os Portulanos e os seus marinherios tem navegado pelos tormentosos mares da Segurança Alimentar e dos maremotos causados pelo documento sobre uma "Estratégia global para alimentação e educação física" da OMS.
No blog abaixo transcrevemos a noticia da aprovação do documento na Assembléia da OMS que se encerrou no dia 21 de maio.

A imprensa publica hoje que países do Caribe, Africa,Brasil e Estados Unidos conseguiram diminuir o impacto do documento, trabalhando a favor da indústria açucareira e de alimentos industrializados.

A vitória, portanto não foi completa porque no documento inicial havia uma proposta para redução da taxa de açúcar a 10 % do valor calórico diário, mas por pressão dos países produtores de açúcar, principalmente Brasil e Cuba, esta referência foi retirada da versão final aprovada.
Além disto, foram feitas pressões dos Estados Unidos e das multinacionais, para que no texto constasse de que a desnutrição é o maior problema dos países em desenvolvimento e de que as responsabilidades da alimentação é individual e não das empresas produtoras.

Com esta redação, as empresas se resguardam de ações cada vez mais comuns de consumidores exigindo indenizações de redes de fast-food e dos fabricantes de alimentos vistos como pouco saudáveis.

Nos Portulanos chegamos a publicar que as Sociedades Cientícas em audiência pública no Congresso Nacional, tinham conseguido das autoridades brasileiras o compromisso de votar contra estas modificações.

WHO World Health Assembly adopts global strategy on diet, physical activity and health

2004-05-22T17:01:00.000-03:00

Press release da página da WHO de hoje:
http://www.who.int/mediacentre/releases/2004/wha3/en/

22 MAY 2004 | GENEVA -- The World Health Organization (WHO) Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health was today endorsed by Member States at their annual Health Assembly in Geneva. The strategy addresses two of the major risk factors responsible for the heavy and growing burden of noncommunicable diseases (NCDs), which now account for some 60% of global deaths and almost half (47%) of the global burden of disease. NCDs include cardiovascular disease, type 2 diabetes, cancers and obesity-related conditions.

"This is a landmark achievement in global public health policy and provides our Member States with a powerful instrument, which will enable them to develop effective and integrated national strategies to reduce the human and socioeconomic costs of non-communicable diseases," said Dr LEE Jong-wook, Director-General, WHO. "The burden of death, illness and disability caused by noncommunicable diseases is now greatest in developing countries, where those affected are on average younger than in the developed world."

WHO has developed the strategy over the past two years through a wide-ranging series of consultations with all concerned stakeholders, including Member States, other UN agencies, civil society and nongovernmental organisations, and the private sector. The strategy specifies roles for these stakeholders in reducing NCDs. The strategy emphasizes the need to limit the consumption of saturated fats and trans fatty acids, salt and sugars, and to increase consumption of fruit and vegetables and levels of physical activity. It also addresses the role of prevention in health services; food and agriculture policies; fiscal policies; surveillance systems; regulatory policies; consumer education and communication including marketing, health claims and nutrition labelling; and school policies as they affect food and physical activity choices.

There was extensive debate on the strategy during the Health Assembly, and a drafting group met for two days to agree upon amendments to the resolution adopting the strategy. These included the addition of paragraphs to address concerns expressed by some Member States that nothing in the strategy should be construed as justification for the adoption of trade-restrictive or trade distorting practices; to reaffirm that the strategy complements WHO's strong commitment to addressing malnutrition, and to reaffirm that appropriate levels of intakes for energy, nutrients and foods should be determined in accordance with national guidelines and dietary habits and practices.

"Noncommunicable diseases are imposing a growing burden upon low and middle-income countries, which have limited resources and are still struggling to meet the challenges of existing problems with infectious diseases," said Dr Catherine Le Galès-Camus, WHO Assistant-Director General, Noncommunicable Diseases and Mental Health. "The strategy recommends a prevention-oriented approach that emphasizes the need for countries to develop coherent, multi-sectoral national strategies with a long-term, sustainable perspective, to make the healthy choices the preferred alternatives at both the individual and community level. We welcome the commitment shown by Member States to the strategy and will be working closely with them to help them implement its recommendations."

1

DIABETES TIPO I: O QUE HÁ DE NOVO ?

2004-05-20T08:22:00.000-03:00

O British Medical Journal publicou em março de 2004 uma excelente revisão do assunto envolvendo os aspectos epidemiológicos, patogênicos e tratamento.
O seu autor, Davendara Devendra , revisou toda a literatura médica recente e descreve no trabalho os principais avanços da área. É o que os médicos chamam de “estado da arte”. A seguir comentamos os principais achados.

1. Com relação a etiologia.

Duas principais hipóteses existem hoje e que tentam explicar o aumento da prevalência de diabetes. A primeira é de que seria devido a um fator ambiental, como um vírus, por exemplo. Em alguns países tem sido visto uma variação com a estação do ano e muitos estudos sugerem que vírus e um fator dietético podem aumentar a incidência de diabetes.

Destes vírus, o da rubéola congênita , foi o único que mostrou uma forte associação com a doença; não foi encontrado nenhuma associação com leite bovino, infecção enteral ou vacinação como suspeitado em alguns estudos. Mais recentemente, foi sugerido que a ingestão de alguns cereais ou glúten pode aumentar o risco para diabetes do tipo I, mas estes estudos necessitam de confirmação.
A segunda hipótese, denominada “hipótese da higiene” indica que um fator ambiental pode inibir o desenvolvimento da auto-imunidade. Uma simplificação disto é a de que um ambiente muito limpo, poderia inibir o desenvolvimento da autoimunidade. Isto explicaria, porque doenças como a asma e o diabetes estaria aumentando nos últimos anos.

2. Com relação a epidemiologia

Existe uma grande variação de país para país. Uma criança na Finlândia tem 40 vezes mais chances de desenvolver diabetes do tipo I do que uma criança japonesa, por exemplo. Um estudo na Europa, envolvendo 44 países, indicam um aumento de 3 a 4 % na incidência de diabetes, sendo a maior entre crianças de 0 a 4 anos. Existe também a associação com outras doenças auto-imunes com da tiróide. Um em cada 10 pacientes com diabetes do tipo I tem alterações de anticorpos do tipo IgA transglutaminase e metade destes tem doença celíaca; um de cada 50 diabéticos do tipo I, apresenta anticorpos contra 21 hidroxilase e 25 % destes apresentam doença de Addison.
A doença na Inglaterra afeta 20 por cada 100 mil crianças a cada ano. A Associação Médica Americana chama de diabetes do tipo 1ª quando encontra evidências de que a destruição das células beta foi causada por fatores imunes e do tipo 1B quando não existem estes fatores.

Nota: este assunto continua nos próximos blogs, quando serão abordados os demais aspectos do diabetes tipo I

Fonte: BMJ 2004;328 (27 March), doi:10.1136/bmj.328.7442.0-e

SEGURANÇA ALIMENTAR, ESTRATÉGIA GLOBAL E PREFEITURA DO RJ

2004-05-13T16:19:00.000-03:00

De acordo com UM estudo publicado ontem pelo Professor Ricardo Uauy, diretor da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, 10 % das crianças estão acima do peso e obesas. O autor, que é o editor do documento da OMS sobre Estratégia global da OMS que deverá ser analisado nos próximos dias, ainda declarou que o “tempo de agir é agora. “Estamos diante de uma epidemia nas crianças. Pensávamos que a obesidade era um problema de adultos. Mas é um problema infantil global e vai piorar antes que melhore.”
Amanhã, dia 14 de maio de 2004, entrará em vigor no RJ o decreto de número 23995 que proíbe a veiculação de propaganda de comida e bebidas nos prédios públicos municipais a até 100 metros da entrada dos mesmos. Estão liberados as propagandas que estimulem os bons hábitos alimentares.

Coca-Cola e Pepsi começam a se preparar para os tempos de segurança alimentar

2004-05-10T17:23:00.000-03:00

Os dois gigantes da indústria de refrigerantes anunciam que até o meio do ano deverão lançar – nos Estados Unidos – produtos com o mesmo gosto atual, mas contendo metade da quantidade de açúcar. Estes lançamentos atendem ás pressões das sociedades científicas médicas e organizações internacionais que clamam por uma redução na quantidade de açúcar na alimentação.

Muitas pessoas não querem as calorias dos refrigerantes tradicionais e não se adaptam aos produtos diet. Estes novos refrigerantes terão um xarope de milho de alta frutose, mas em em quantidades menores e um adoçante artificial – sucrolose – derivado de açúcar.

A Pepsi diz que este novo refrigerante reduz a quantidade de açúcar à metade, ou seja terá 20 g de açúcar, outras 20 g de carbohidratos e somente 70 calorias. Os existentes do mercado tem o dobro da quantidade de açúcar.

Nos Estados Unidos 60 % da população está acima do peso e a comunidade científica clama que esta é a epidemia do século XXI e levará a muitas complicações cardiovasculares e diabetes.
A rede de lanchonetes Burger Kinger lançou recentemente um hamburger sem pão ( a carne é servida envolta em alface) e Hershey criou novos sorvetes com metade dos carbohidratos.

É chegado o tempo das dietas com “low carb”.

Fonte: Magazine Beverage diet

Poderá a prevenção de diabetes do tipo II reduzir os danos por doenças cardiovasculares ? O que se sabe hoje.

2004-05-08T21:28:00.000-03:00

A prevalência de diabetes do tipo II deverá dobrar nos próximos 25 anos, segundo a expectativa da OMS. Isto levará a um aumento importante da morbidade e mortalidade devido às complicações macrovasculares do diabetes. O quadro inicial de disglicemia é caracterizado por uma alteração no teste de tolerância à glicose ou mesmo glicemias de jejum elevadas.

Estas alterações aparecem antes do desenvolvimento da doença e estes achados constituem uma oportunidade para a realização de intervenções buscando a redução das complicações cardiovasculares. Sabe-se que mudanças no estilo de vida são medidas efetivas na redução ou no retardo do surgimento do diabetes do tipo II, embora sejam difíceis de serem mantidas a longo prazo.

Estão em andamento, em alguns países, trabalhos com medicamentos procurando estudar se os mesmos podem retardar o aparecimento da doença. Os mais conhecidos são o “Diabetes Prevention Program” (DPP) com metformina, e o STPO-NIDDM com acarbose. Estes experimentos estão sendo realizados pessoas que apresentam intolerância à glicose.
Os resultados iniciais são promissores mostrando que estas drogas podem retardar o diabetes do tipo 2.

Fonte: John HB Scarpello. Br J Cardiol 11(2):138-143, 2004.

Estratégia para Alimentação Saudável e Atividade Física: Pingos nos “Is”

2004-04-30T08:02:00.000-03:00

Reproduzido do site da Sociedade Brasileira de endocrinologia (www.endocrino.org.br) por especial gentileza da Dra. Valéria Guimarâes.

Exatamente depois de dois meses da Organização Mundial da Saúde receber a manifestação do Brasil sobre a Estratégia para Alimentação Saudável e Atividade Física, as sociedades médicas ficaram sabendo que o documento entregue em 27 de fevereiro, em Genebra, não representa a posição do governo brasileiro. Mas do Ministério das Relações Exteriores. A informação foi dada pelo Secretário de Atenção à Saúde, Jorge Solla, em audiência pública na Comissão de Seguridade Social e Família, da Câmara dos Deputados. A presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Valéria Guimarães, estranhou e contestou. “Tenho certeza que a OMS entendeu o documento entregue pela Missão Brasileira como sendo uma posição de governo.”

A comissão realizou a audiência a pedido do presidente da Frente Parlamentar de Saúde, deputado Rafael Guerra, para discutir o posicionamento do Ministério da Saúde em relação à estratégia do OMS. O deputado lamentou o fato do Ministério das Relações Exteriores ter assumido uma posição em Genebra sem ter ouvido o Ministério da Saúde. “O setor saúde precisa ser ouvido e respeitado. Se não tivéssemos sido procurados pela Dra. Valéria Guimarães, o legislativo nem teria tomado conhecimento da situação criada a partir de fevereiro.”

A palavra de cada um

Além do secretário Jorge Solla, a Comissão de Seguridade Social e Família ouviu o diretor do Departamento de Temas Humanos e Sociais do Ministério das Relações Exteriores, embaixador Hildebrando Valladares, o vice-presidente da Região Centro da Associação Médica Brasileira, Ranon Domingues da Costa, e a presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Valéria Guimarães. Ela falou em nome das entidades médicas que assinaram o manifesto contra a posição entregue à OMS, em fevereiro. (leia a íntegra do manifesto)

O embaixador Hildebrando Valladares fez um pequeno histórico da definição da estratégia da OMS. Destacou a posição da Organização Mundial de Pesquisa sobre Açúcar, que alega carência de rigor científico no estudo da OMS/FAO e alerta para o impacto econômico negativo que uma eventual redução no consumo de açúcar poderá provocar nos países em desenvolvimento, produtores de açúcar. Por fim, o embaixador justificou a posição manifestada em Genebra. “O Itamaraty entende que o debate sobre o assunto deve ser ampliado e aprofundado, tendo em vista a complexidade do assunto.”

Valéria Guimarães falou da importância da estratégia para combater a obesidade, que avança no mundo inteiro. Citou o custo do problema para a saúde. A posição de grandes bancos, que já orientam seus acionistas a só investir em empresas que têm em sua linha, produtos com menor teor de açúcar, gordura e sal. E mostrou as evidências científicas sobre os danos provocados pelo açúcar, a gordura e o sal à saúde. “As evidências científicas estão todas aqui. E as evidências que comprovam que pode haver um caos na economia, onde estão? Precisamos conhecê-las. Nós queremos a saúde da economia do Brasil. Mas não a custa da saúde da população.”

O Secretário de Atenção à Saúde informou que há poucos dias aconteceu uma reunião na Casa Civil para definir a posição que o governo brasileiro vai levar para a Assembléia Geral da OMS, marcada para 17 de maio. Disse que foi criado um grupo de trabalho formado por representantes da Casa Civil e dos ministérios da Saúde, Agricultura, Desenvolvimento, Relações Exteriores e Reforma Agrária. Segundo Jorge Solla, o grupo tem prazo até 12 de maio para elaborar o documento brasileiro. “Tenho certeza que a posição do governo será de apoio à estratégia”.

O vice-presidente da Comissão de Seguridade Social e Família, deputado Eduardo Barbosa, pediu ao embaixador Hildebrando Valladares acesso às informações da indústria do açúcar. E informou que a comissão vai enviar à Casa Civil um indicativo de apoio ao Ministério da Saúde. “O Ministério da Saúde está em consonância com as sociedades médicas e com essa comissão.”

MARCIO MANCINI (SP), JÚLIO CÉSAR LUCAS (SP), ALFREDO HALPERN (SP) DISCUTEM A COMPOSIÇÃO ALIMENTAR.(26)

2004-04-29T10:21:00.000-03:00

A discussão abaixo foi publicada nos Portulanos de número 6.
Pela oportunidade do assunto voltamos divulgá-la hoje.

Márcio Mancini nos enviou o seguinte e-mail

Ref. Saúde – Uma discussão que começa, Veja ano 34, número 14

Obesidade, diabetes e doenças cardíacas dependem de vários fatores de risco.
Chega a ser ingênuo afirmar que a população americana “engordou nos últimos 20 anos porque comeu pouca gordura”, em primeiro lugar porque isso não é verdade (34% de gordura ainda é um índice elevado demais) e em segundo lugar, porque outros fatores como a modernização urbana e o sedentarismo certamente colaboraram também para o ganho de peso.

Há vários pontos do artigo original da revista Science que estimulam uma discussão científica imparcial sobre o assunto. Entretanto, o artigo original não pode garantir que “a ingestão excessiva de gordura não faz mal”.
Chega até mesmo a comentar que “a diferença na incidência de infartos entre americanos e europeus mediterrâneos pode residir no fato de que a população americana come carboidratos sob a forma de
açúcares simples, sodas e doces”, enquanto que os europeus (assim como nós, brasileiros) ingerem mais frutas, vegetais, legumes e massas não processadas.

O próprio autor, Sr. Taubes, encerra a discussão com a frase “Limitar o total de gordura consumida é um conselho razoável, porque é simples, fácil de entender e pode limitar a ingestão de calorias”.
Em tempo: a alimentação brasileira tradicional do dia-a-dia (arroz, feijão, vegetais e bife) é extremamente saudável e não precisa nem deve ser modificada.

De Júlio César Lucas:

Caro amigo navegante:- não gostaria, mas adorando entrar nesta discussão polêmica sobre que tipo de dieta faz mais mal à saúde, sou da opinião que uma dieta balanceada onde as gorduras de origem animal ocupam uma pequena percentagem do valor calórico total é a ideal. Sei que existem várias opiniões contrárias e vários exemplos mostrando bons resultados, mas prefiro me basear em trabalhos científicos consistentes.
Atenciosamente
João Lucas

De Alfredo Halpern

A propósito do artigo de Garry Taubes - The soft science of dietary fats. Science 2001: 291: 2536-54:

O autor é um jornalista que, revendo toda a literatura médica, chega à conclusão de que ainda não há evidências nítidas de que as gorduras sejam piores que os carboidratos (em que ? na obesidade ? no diabetes mellitus ? na dislipidemias ? na hipertensão arterial ? nos acidentes cardiovasculares ? )
Para que se possa responder a estas perguntas seria necessário um estudo prospectivo, comparativo, numa população enorme, durante muitos anos, com controle rigoroso de todos os fatores; em outras palavras, tal estudo ainda não foi feito e provavelmente nunca o será !

Por outro lado, evidências epidemiológicas, estudos em animais, análises de fatores de risco, conhecimentos científicos que atestam e prova muito maior poder de provocar obesidade com gorduras quando comparadas com carboidratos ( maior densidade energética, maior adipogênese, menor termogênese alimentar, menor saciedade, etc) além das evidências do efeito deletério das gorduras saturadas na hipercolesterolemia e até na resistência à insulina nos sugerem fortemente que esta nova "onda" de tentativas de inocentar as gorduras deve ser rejeitadas.

OMS LIBERA A VERSÃO FINAL DO DOCUMENTO SOBRE SEGURANÇA ALIMENTAR (25)

2004-04-27T15:01:00.000-03:00

Foi liberada a versão final do plano que pretende ajudar milhões de pessoas a evitarem doenças crônicas através da dieta e exercícios físicos.

Desde 2002 a OMS vem trabalhando neste plano, diante da chamada epidemia de doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes previstas para 2020. Estas doenças são responsáveis por 60 % das mortes que ocorrem nos países desenvolvidos.

A estratégia global levou em consideração as propostas de 70 países membros e foi publicada na internet em 19 de abril do corrente ano e deverá ir à discussão na assembléia geral da entidade que se realizará em Genebra de 17 a 22 de maio.

Aqui nos Portulanos temos acompanhado esta discussão e existem 24 blogs sobre o assunto que podem ser visitados nos arquivos de Março e Abril.

O documento que irá à discussão pode ser lido em:

www.who.int/hpr

SEGURANÇA ALIMENTAR: MANIFESTAÇÃO HOJE EM GENEBRA CONTRA A VERSÃO FINAL DO DOCUMENTO DA OMS (24)

2004-04-20T16:34:00.000-03:00

NOTA: existem 24 blogs sobre o assunto. Para vê-los clique nos arquvos de março e abril no fim da página.

Um grupo de consumidores realizou hoje dia 20/04, uma manifestação em Genebra contra as modificações feitas pela OMS nas proposições originais do documento sobre uma estratégia global de saúde, incluindo medidas alimentares.
O grupo denuncia que o documento ficou enfraquecido inclusive pela eliminação dos trechos onde são sugeridos incentivos para o transporte de frutas, verduras e outros produtos saudáveis.
O plano incial era promover os alimentos saudáveis e mudanças de estilo de vida para diminuir o grande número de pessoas com diabetes e doenças cardiovasculares. As dietas inadequadas e a inatividade física estão entre as causas de aumento da prevalência destas doenças.
A revisão do documento foi liberada no dia 19 de abril. Os participantes da manifestação disseram que as mudanças visam a atender os interesses das indústrias de “junk-food”, principalmente as americanas.
Esperava-se, com as medidas sugeridas inicialmente, uma redução de 60 % das 56 milhões de mortes que deverão ocorrer até 2020. De acordo com a Federação Mundial do Coração 1 bilhão de adultos e 22 milhões de crianças tem hoje obesidade.
Os 192 países membros da OMS devem discutir no próximo mês de maio, a versão definitiva do documento, que atualmente sugere medidas fiscais de taxação dos alimentos, deixando a critério de cada país decidir que medidas devem ser tomadas.

POR QUE ESTE BLOG TEM O NOME PORTULANOS ?

2004-04-19T06:43:00.000-03:00

Muitos novos marinheiros passaram a realizar as nossas viagens, desde o nosso incio em agosto de 2001 quando explicamos a origem do nome Portulanos. Hoje após tanto tempo no mar é oportuno relembrar os principios que nos norteia.

Abrindo as Velas e o Coração

Você é o almirante.

PORTULANOS

São cartas náuticas do século XII em diante, desenhadas em pergaminho, ricamente ilustradas, mostrando os rumos que se deve tomar para ir de um porto a outro, alertando para os principais acidentes da costa.

As informações são preciosas, precisas e produto da experiência prática dos marinheiros e não trazem ainda dados da observação astronômica das estrelas.”

O ciberespaço de hoje, com a internet trazendo um enormidade de informações, necessita de cartas de navegação, daí porque resolvi resgatar o termo e criar os “Portulanos de medicina .
Caractérístico dos portulanos eram as redes de linhas que cruzavam em todas as direções e formavam uma espécie de teia de aranha.

Nada mais atual.

Na verdade o desejo é compartilhar as minhas rotas e a dos colegas neste novo mundo, criar dentro da medicina um ambiente para uma livre discussão dos temas, na velocidade em que ocorrem, em verdadeiro tempo real, sem os formalismos das revistas ou a expectativa de aprender nos congressos da especialidade.

Quero receber e transmitir a informação útil no momento em que é divulgada e convido a todos a participar destas emocionantes viagens.

A longo prazo devemos pensar numa obra coletiva, organizando ou (desorganizando) as informações num livro eletrônico que possa ser atualizando com frequencia, fruto de uma inteligência coletiva usando as tecnologias da informação (Pierre Lévy).

Atualmente os meus principais pontos de interesse são:

1. Endocrinologia (diabetes, obesidade, crescimento, envelhecimento)
2. Prevenção e promoção da saúde.
3. Organização dos serviços de saúde.
4. Medicina baseada em evidências.
5. Critérios de qualidade dos serviços de saúde (principalmente Diabetes).
6. Medicamentos (usos e abusos).

Os Portulanos com o conteúdo acima ou com outros itens de contribuição dos colegas serão enviados semanalmente àqueles que desejaram. O seu nome está na nossa lista e lhe convido para participar desta excitante viagem a um novo mundo de aprendizado.

Caso não deseje recebê-lo, envie uma e-mail dizendo na linha de assunto
“não tenho interesse”.

Um abraço do
Reginaldo Albuquerque

MARIA INES AZAMBUJA (RS) MUITO ALÉM DA SEGURANÇA ALIMENTAR (23)

2004-04-15T06:29:00.000-03:00

NOTA: existem 23 blogs sobre o assunto. Para vê-los clique nos arquivos de março de 2004 ao lado.

Só mais uma coisa...
Estivemos falando de dieta, mas não podemos esquecer a atividade física...Uma agenda positiva nesta área passa pela construção de praças nas periferias urbanas para a convivência, caminhadas, corridas,..., com quadras esportivas, de skate, basquete, volei, futebol, tenis... Ginásios para a ginástica olímpica, centros sociais urbanos (modelo SESI por exemplo), para atividades após as aulas, e talvez até restaurantes comunitários... Pessoal? Quem sabe transferir dos Postos de Saúde e PSF gente para trabalhar com Saúde e não com Doença? Professores de educação física, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, enfermeiras, nutricionistas...(Para isto a tecnologia e o trabalho são nossos. De remédios temos que pagar royalties).

Ainda ciclovias, estímulo à aquisição de bicicletas, e tudo o mais que se possa imaginar, feito aqui, que gere emprego e renda e adicionalmente melhore a Saúde.

Se juntarmos recursos dos Ministérios e Secretarias de Educação, Transporte, Turismo, Esporte e Lazer, Cidades, ... imaginem só o que dá para fazer...

Maria Inês Azambuja

SEVERIANO LINS: A SEGURANÇA ALIMENTAR SEGUNDO VINICIUS DE MORAES (22)

2004-04-12T13:45:00.000-03:00

NOTA: existem 22 blogs sobre o assunto. Para vê-los clique nos arquivos de março de 2004 ao lado

Não comerei da alface a verde pétala
Nem da cenoura as hóstias desbotadas
Deixarei as pastagens às manadas
E a quem mais aprouver fazer dieta.
Cajus hei de chupar, mangas-espadas
Talvez pouco elegantes para um poeta
Mas, pêras e maçãs, deixo-as ao esteta
Que acredita no cromo das saladas.
Não nasci ruminante como os bois
Nem como os coelhos, roedor; nasci
Omnívoro: dêem-me feijão com arroz
E um bife e um queijo forte e parati
E eu morrerei feliz do coração
De Ter vivido sem comer em vão.

Vinícius de Morais, 1947

ZULEIKA HALPERN (SP) DIZ QUE OUTRAS MEDIDAS SÃO NECESSÁRIAS (21)

2004-04-06T12:06:00.000-03:00

NOTA: existem 21 blogs sobre o assunto. Para vê-los clique nos arquivos de março de 2004 ao lado.

Concordo inteiramente com a Maria Inês Azambuja.
Ações que levam a recuperação de emprego e renda podem benificiar a saúde da população, aumentando a possibilidade da população carente a proteínas, frutas e verduras, assim como ampliar e/ou recuperar espaços de convivência saudável a todas as camadas sociais, como praças, parques, quadras esportivas, induzindo a melhoria da qualidade de vida a toda população, são ações efetivas que não durariam um só mandato de governo, não seriam provisórias e não dependeriam de nenhum interesse ou lobby de qualquer indústria alimentícia.
Penso que nós, profissionais de saúde que tivemos o privilégio de termos tido uma formação universitária em um país onde poucos o conseguem, temos a obrigação de lutarmos por interesses amplos,que melhorem a qualidade de vida de toda a população e não acho que conseguiremos isto com algum projeto de lei proibindo o consumo disto ou daquilo, pois com certeza em qualquer destes projetos, interesses e lobbies que não imaginamos, estarão por trás.
Grande abraço,
Zuleika Salles Cozzi Halpern

ABRINDO AS VELAS E O CORAÇÃO (COM SEGURANÇA ALIMENTAR)

2004-03-31T15:53:00.000-03:00

NOTA: existem 20 blogs sobre o assunto. Para vê-los clique nos arquivos de março de 2004 ao lado.
As participações são livres e bem recebidas e devem ser enviadas para o e-mail acima.

Re-iniciamos as nossas viagens em Dezembro. Durante mais de um ano nos recolhemos a um abrigo seguro. Os mares estavam difíceis principalmente depois do 11 de setembro e das guerras do oriente. Não que o clima tenha melhorado muito, mas decidimos retoma-la nos fins de 2003.
Este mês de março foi muito animado com o assunto de segurança alimentar e deve continuar até maio quando a OMS deve votar as resoluções finais. Foram 20 blogs com mais de 30 participações. Movimento igual só quando discutimos as questões éticas com a indústria farmacêutica e que foi publicado nos Portulanos número 5. Toda a série está à disposição dos interessados em CD. É só pedir ao comandante que será enviado pelo primeiro pombo correio.

Sobre segurança alimentar você poderá ver os links abaixos com todos os assuntos aqui discutidos:

1. Documento básico da OMS. O que é a estratégia global sobre alimentação e atividade física

http://www.who.int/hpr/gs.process.document.shtml

2. Editorial do BMJ sobre a situação do documento no mundo

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7440/604-b?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1080823994601_6133&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=328&firstpage=604&resourcetype=1,2,3,4

3. Editorial do BMJ mais recente.

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7442/730-a?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1080829663326_8555&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=328&firstpage=730&resourcetype=1,2,3,4

4. Comentários oficial dos países

http://www.who.int/hpr/gs.strategy.country.shtml

5. Relatório dos países e da FAO sobre o documento da OPS

http://www.who.int/hpr/gs.who.fao.report.shtml

6. Lista de todos os documentos da OMS

http://www.who.int/hpr/gs.all.docs.shtml

7. Manifesto das Sociedades contra a posição do Governo

http://www.endocrino.org.br/press_011.php

http://www.endocrino.org.br/press_010.php

http://www.nutrociencia.com.br Na seção NEWS8.

8. Comentários rápidos no BMJ

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/328/7442/730-a#54576

9. Manifesto da II Conferencia de Segurança alimentar em Recife

www.portulanos.blogspot (Contribuição de Denise Coitinho)

www.fomezero.gov.br/conferencia/seguranca.htm - 12k - 30 Mar 2004

SEVERIANO LINS: POR QUE O PARECER DAS SOCIEDADES FOI IGNORADO ? (20)

2004-03-31T08:01:00.000-03:00

NOTA: existem 20 blogs sobre o assunto. Para vê-los clique nos arquivos de março de 2004 ao lado.

O mais grave de toda esta estória é o fato de ter o Ministro da Saúde ter solicitado o parecer das Sociedades Médicas interessadas no problema e depois o ignorar completamente. Convém não esquecer que o único mérito de Humberto Costa para ser Ministro, foi o fato de ter sido derrotado nas eleições. O ministro está muito mais interessado em permanecer no cargo do que na Saúde propriamente dita. Basta fazer uma retrospectiva de suas trapalhadas ( INCA, CATEME, Transplantes, etc. ).

Apesar de ter muitas duvidas a respeito da infalibilidade das recomendações, e, pelo que entendi, o documento da OMS não passa de recomendações que já vem sendo feitas aos pacientes em consultórios e ambulatórios. Mas, se a recomendação passar a ser imposição a coisa fica intolerável. Fala-se em taxar o açúcar, alimento de pobre, e não em fechar os MacDonalds, locais freqüentados por ricos, o que seria outro absurdo. Campanhas educativas sim, imposição por medidas econômicas, não.

Creio que não podemos juntar num mesmo balaio obesos e magros, hipertensos e normotensos, diabéticos e não diabéticos, trabalhadores braçais e intelectuais, e, ricos e pobres. Seria obrigar a população a se tratar de doenças que não tem ou a comer o que não podem comprar.
Quem pode afirmar com convicção absoluta que o açúcar ingerido é mais importante que o total de calorias na gênese da obesidade?

Não tenho dúvidas de que uma das causas do aumento da prevalência do diabetes se deve ao progresso da medicina que tem proporcionado maior expectativa de vida aos portadores desta patologia. Devemos parar o progresso? Se o fizéssemos, certamente a prevalência cairia para níveis mais baixos.
Tenho visto vilões serem anistiados e condutas consideradas corretas passarem a ser danosas.

Não é a primeira vez que a industria do açúcar interfere com a saúde. Lembra o trabalho que deu para liberar os refrigerantes dietéticos? Fiz muitas vezes o percurso DIMED-DINAL-DIMED e não obtive sucesso. Foi preciso um filho de político importante ficar diabético para que a liberação saísse.
Certa ocasião estava recomendando a um paciente comer menos gorduras e ele retrucou: Se gordura faz tanto mal assim, por que os Esquimós não estão todos mortos? Não soube o que responder.
Não sei se seria prudente impor mudanças na alimentação de um povo tão diversificado do ponto de vista socioeconômico e cultural.
Recomendo a leitura do excelente livro Tachos e Panelas – Historiografia da alimentação brasileira, de Claudia Lima.

Um grande abraço

Severiano.

DENISE COITINHO (DF) ENVIA A MOÇÃO DA II CONFERENCIA DE SEGURANÇA ALIMENTAR DO RECIFE (19)

2004-03-29T07:41:00.000-03:00

NOTA: existem 19 blogs sobre o assunto. Para ve-los clique nos arquivos de março de 2004 ao lado.

SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL E ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

A II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – CNSAN ocorreu entre os dias 17 a 20 de Março de 2004, em de Olinda-PE e teve como objetivo principal propor ao Presidente da República diretrizes para o Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, para os próximos anos, além de avaliar ações e experiências de Segurança Alimentar no país. Contou com a participação de 1300 delegados representantes de órgãos públicos, entidades, conselhos, sindicatos, organizações da sociedade civil e pessoas interessadas nas questões sobre segurança alimentar e nutricional. Esses foram indicados a partir das conferências municipais e estaduais.

De forma inequívoca a II CNSAN considerou que tanto a desnutrição como a obesidade são expressões da insegurança alimentar e que as agendas de combate à pobreza e à fome e promoção da alimentação da alimentação saudável devem ser articuladas e implementadas em conjunto.

Esses conceitos ficaram explícitos em várias das propostas de diretrizes para uma Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional aprovadas na plenária, tais como:
- Promover práticas e estilos de vida saudáveis em espaços estratégicos para a segurança alimentar e nutricional, contemplando todos os grupos populacionais, seguindo as diretrizes globais da Organização Mundial da Saúde;
- Criar legislação específica para “...” orientar a população quanto: ao uso integral dos alimentos; “...” consumo de alimentos regionais brasileiros... a importância da educação nutricional como forma de prevenção “...” tanto desnutrição quanto doenças crônicas não-transmissíveis (DCTN) como sobrepeso e obesidade “...”;
- Promover a alimentação saudável culturalmente referenciada e estabelecer como eixo transversal das políticas de SAN o respeito à diversidade cultural e aos hábitos alimentares de cada região;
- Criar um Programa Nacional de Alimentação Saudável que atendas as diferentes realidades com materiais didáticos de apoio, promovendo a alimentação saudável nas escolas públicas e privadas, com “cantina saudável”, visando a restrição de alimentos não-saudáveis;
- Criar leis federais que proíbam a venda e comercialização de alimentos inadequados, do ponto de vista nutricional, nas escolas, e que regulamentem as estratégias de marketing e propagandas, especialmente as dirigidas às crianças e aos adolescentes;
- Apoiar a Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial da Saúde na perspectiva da elaboração de uma estratégia brasileira, destacando a necessidade de garantir uma proposta concreta de prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis.

Os participantes da II CNASN também aprovaram em plenária a moção que solicita ao Governo Brasileiro que vote à favor da Estratégia Global para Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial de Saúde na 57a. Assembléia Mundial da Saúde e que implemente no país as iniciateivas nela previstas. Ressalta-se que das moções apresentadas esta foi a que obteve maior número de assinaturas (mais de 300) para encaminhamento à plenária. Nesta moção foi reconhecido que esta Estratégia Global é um poderoso aliado ao Programa Fome Zero, já que este, mais do que o acesso ao alimento, visa garantir a toda a população uma alimentação saudável, balanceada e que combata concomitantemente as carências nutricionais e as doenças crônicas não transmissíveis associadas à alimentação.(texto da moção na íntegra a seguir).

MOÇÃO DE APOIO À ESTRATÉGIA GLOBAL PARA A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, ATIVIDADE FÍSICA E SAÚDE DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

Considerando:
1. O aumento das doenças como obesidade, hipertensão, doenças cardiovasculares e diabetes na maioria dos países do mundo, incluindo o Brasil.
2. O excesso de peso, tanto quanto a desnutrição, como uma expressão da insegurança alimentar.
3. A velocidade vertiginosa do aumento desses agravos em nosso país, principalmente na população de menor nível socioeconômico.
4. As contundentes e inquestionáveis evidências científicas de associação dessas doenças com a alimentação inadequada e com a inatividade física.
5. O consumo excessivo de alimentos muito calóricos, ricos em açúcares, gorduras, sal e aditivos e, também, pobres em vitaminas, sais minerais e fibras e o baixo consumo de legumes, verduras e frutas como as principais características da alimentação inadequada em nosso meio atualmente.
6. A participação ativa do Brasil na construção do documento da Estratégia Global para a Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial da Saúde.
7. A total sintonia entre a Política de Segurança Alimentar e Nutricional em construção e a Estratégia Global da OMS já que, em ambas, estão presentes as seguintes características:
a. Fornecem orientações e indicações que devem ser adaptadas às realidades e culturas locais;
b. Incentivam a promoção de modos de vida saudáveis;
c. Fomentam o aumento da produção e consumo de legumes, verduras e frutas, valorizando o pequeno produtor local e a agricultura familiar;

8. A Estratégia Global da OMS como um poderoso aliado do Programa Fome Zero já que este, mais do que o acesso ao alimento, visa garantir a toda a população uma alimentação saudável, balanceada e que combata concomitantemente as carências nutricionais e as doenças crônicas não transmissíveis associadas à alimentação.

As lideranças e entidades presentes à II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional apóiam total e irrestritamente a Estratégia Global para a Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial da Saúde e solicitam ao governo brasileiro que vote a favor da mesma na plenária de 57ª Assembléia Mundial da Saúde e que implemente no país as iniciativas nela previstas.

Olinda, 20 de março de 2004.

Nota: Denise Coitinho é membro do grupo técnico de referência da OMS para a construção da Estratégia Global composto de 15 pessoas de vários países e vem acompanhando todo este processo desde o seu inicio.

AUGUSTO PIMAZONI (SP) - RESOLUÇÕES DA OMS E TEMAS DE CAMPANHA DA CNBB (18)

2004-03-26T07:04:00.000-03:00

NOTA: existem 18 blogs sobre o assunto. Para ve-los clique nos arquivos de março 2004 ao lado.

Em meados dos anos 80, no início de minha carreira profissional junto à indústria de produtos para a saúde, atuei como Gerente Médico e de Marketing da filial brasileira da Gerber Baby Foods que, na época, era uma das maiores empresas mundiais na área da alimentação infantil.

Foi nessa posição que enfrentei o impacto e as conseqüências de uma importante resolução da Organização Mundial de Saúde, recomendando ações imediatas e efetivas para o controle das atividades de marketing e propaganda dos alimentos infantis industrializados, principalmente dos chamados “leites maternizados”, cuja expansão de mercado estava praticamente extinguindo o aleitamento materno como prática natural de conduta alimentar para recém-nascidos.
Essa resolução da OMS acabou se transformando em lei em vários países, tendo sido imediatamente incorporada pelos códigos de comercialização das principais empresas do setor.

Na verdade, as práticas mercadológicas das empresas produtoras de alimentos infantis industrializados naquela época refletiam exatamente a postura de pediatras e de outros especialistas na área de nutrição infantil, cujos esforços de pesquisa estavam dirigidos ao desenvolvimento de fórmulas cada vez mais evoluídas de leites artificiais que substituíssem mais de perto o leite materno, transformando o aleitamento natural numa prática em vias de extinção. O abuso era tal que 100 por cento das mães que deixavam a maternidade levavam em sua bagagem algumas latas de leites artificiais para alimentar os seus bebês, independentemente de sua capacidade ou disposição pessoal para amamentar.

Este foi um exemplo bem sucedido de uma recomendação da OMS que acabou se traduzindo, na prática, em instrumento eficaz de controle de abusos promocionais e de reversão de tendências de extinção do aleitamento materno. Infelizmente, a grande maioria dessas recomendações da OMS acaba se transformando em documentos inúteis e totalmente desprovidos de efetividade prática, exatamente por estarem totalmente dissociados dos hábitos, usos e costumes de uma população.

Essas tentativas bem intencionadas de promover condutas e posturas ideais, embora inexeqüíveis na prática, me fazem lembrar os temas que a Confederação Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) escolhe anualmente para promover uma boa causa. Acontece que, apesar da nobreza de intenções, a efetividade prática dessas recomendações tende a zero.

As opiniões expressas aqui nos Portulanos mostram que não há consenso nem mesmo entre nossos renomados especialistas quanto a essa proposta de redução significativa da utilização de açúcar na dieta, refletindo o que também acontece em outros países. Do ponto de vista estritamente científico, os argumentos de ambos os lados parecem sólidos mas, quanto à efetiva implantação dessa recomendação em nível populacional, a idéia parece tão fosfórica quanto os mais nobres delírios sociais petistas.

Pessoalmente, costumo dizer que não sou obeso mas, sim, uma vítima quase indefesa dos meus “thrifty genes”.
Além disso, controlo meu comportado diabetes tipo 2 com os abençoados recursos farmacológicos modernamente disponíveis, sem abdicar dos prazeres da mesa, com discutível moderação. Para mim e, creio que para toda a torcida do Corinthians e do Flamengo, esta resolução da OMS já nasceu morta...

Um grande abraço a todos,

PIMAZONI

HENRIQUE SUPLICY (PR), HERMELINDA PEDROSA (DF), ZULEICA PORTELA (OPAS), MARIA INES (RS) CONTRIBUEM PARA O DEBATE (17)

2004-03-25T17:08:00.000-03:00

Nota: existem 17 blogs sobre este assunto. Para ve-los clique nos arquivos de março 2004 ao lado.

Meu caro Reginaldo

SÂO FATOS INQUESTIONÁVEIS:
1. A obesidade vem aumentando no mundo todo e também no Brasil, em ambos os sexos, em todas as classes sociais e em todas as idades.
2. Uma das causas deste aumento é a maior ingestão de alimentos densos em energia
3. A obesidade, além de ser uma causa isolada de aumento da mortalidade, acarreta uma série de co-morbidades que também matam.
4. Urge que se detenha a epidemia da obesidade.

Até aqui acredito que estejamos todos de acordo.
A maneira de se deter esta escalada da obesidade é a conscientização e reeducação da população. Para isto necessitamos do parecer das sociedades científicas abastecendo a mídia com evidências científicas e estimulando os órgãos governamentais a adotarem medidas
anti obesidade. O documento da OMS é uma primeira destas medidas de caráter global. Outras medidas deverão ser adotadas que com certeza também ferirão interesses econômicos.
Um grande abraço,
Henrique Suplicy

Reginaldo
participei de uma recente reunião do Ministério da Saúde e entidades médicas, discutindo esse assunto de segurança alimentar, o enfoque econômico e as repercussões sobre a possibilidade de retirar a cota de 10% de açúcar da alimentação.
Considero salutar o debate mas, acima de tudo, seria crucial uma campanha de esclarecimento à população sobre hábitos saudáveis, pois todos nós sabemos que não é apenas a restrição alimentar que previne os danos de excesso de peso em seus vários graus, mas a estimulação à atividade física, que somada a um padrão alimentar equilibrado, é tão ou mais importante. Qanto à posição brasileira, há uma clara confusão sobro que o nosso país realmente quer, pois as visões são distintas dependendo da fonte que representa o Brasil (MS, MAgricultura, Relações Exteriores). Nesse fogo cruzado de interesses diversos, fica a população, que recebe informes ínfimos e políticas pouco consistentes. E nós, que papel teríamos, de fato, para tentar ajudar ?
Abraços,
Hermelinda

Reginaldo:

Vejo que a polêmica está sendo ampliada. Mas estou sempre a me perguntar, baseada em experiências do passado de lutas para a aprovação do código internacional para comercialiação de alimentos para a infância e na questão do tabaco, que outro interesse mais forte do que o poder econômico neste mundo globalisado para adiar uma resoluçãode OMS em favor da saúde pública? Gato escaldado tem medo de água quente!

Zuleica

Mas o Dr. Achutti talvez tenha tocado na questão mais relevante: a realidade é complexa. Não é possível reconstruir esta complexidade a partir da soma de vários olhares especializados educados na lógica da bio-medicina e disputando espaços e recursos para seus segmentos de atuação. Esta é uma discussão bem presente na medicina (especialistas ou generalistas).. Ela é muito mais pertinente na Saúde Pública. Um exercício interessante seria que tentássemos pensar quais seriam as três prioridades para a Saúde Pública no Brasil hoje, e em que medida elas estão sendo contempladas...Usando o conceito de Saúde da OMS, e não as diretrizes do SUS...
Maria Inês Azambuja

ALOYZIO ACHUTTI: COMO APLICAR NAS POPULAÇÕES O QUE SABEMOS DOS INDÍVIDUOS ? (16)

2004-03-25T07:47:00.000-03:00

Nota: existem 16 contribuições sobre o assunto. Veja o arquivo ao lado de março 2004

Grato por alertar-me sobre nova contribuição da Maria Inês (aliás sempre muito interessantes e provocantes).
Acho que o período que estamos atravessando é particularmente difícil e pode estar contaminado
pela paranoia geral e terrorismo bilateral: O terrorismo consequente à opressão e arrogância, e o terrorismo do terrorismo.

Podemos estar contaminados com a epidemia da busca da etiologia da ameaçada destruição em massa.
Cada vez mais me pergunto até onde estamos preparados para transpor de nossas teorias montadas em cima de experimentação em laboratório, com poucas variáveis controladas, para a complexidade da bio-diversidade populacional?!
Ainda mais num campo hoje altamente suspeito, todo minado e cheio de fogo-cruzado por interesses corporativos, políticos, industriais, e de tecnocratas que precisam justificar as posições alcançadas?

Não parece que eu esteja somente deprimido ou numa crise nihilista. Parece que há bastante motivo para andar com muita cautela nos tempos que estamos atravessando. Estou fazendo um esforço para evitar de projetar externamente, buscando suspeitos ou culpados para explicar o clima de insegurança que nos perpassa.
Penso que a nível individual, podemos discutir com nosso cliente colocando na mesa o que sabemos, o que imaginamos, as dúvidas que temos e tentar chegar a um acordo, com todos riscos inerentes.

Agora, decidir por uma intervenção em massa, desmanchando ou destruíndo os recursos e as articulações naturais às quais a população vai se adaptando, me parece temerário.
De mais a mais, pode-se arguir sobre os critérios de prioridade nas decisões. Quanta outra intervenção de alcance populacional precisaria ser feita corrigindo defeitos estruturais crônicos e evidentes que são eternamente protelados?!...
Nos estamos acostumados ao reducionismo, ao vasculhar no microcosmo e a partir daí construir nossas teorias.
Para lidar ou mexer com uma população, acho que precisamos olhar no sentido oposto, mais macro e discutir muito antes de intervir, já que nossa experiência e capacidade de enxergar o conjunto e a complexidade, são muito limitadas.
Um abraço
AA
Aloyzio Achutti
Porto Alegre
Server:http://www.achutti.dynip.com
aloyzio.achutti@terra.com.br
http://www.achutti.dynip.com

MARIA INES AZAMBUJA COMENTA A VERSAO FINAL (4 DE FEVEREIRO) DO DOCUMENTO DA OMS (15)

2004-03-24T10:14:00.000-03:00

Nota: para acompanhar todo o debate abra o arquivo do mes de março que se
encontra ao lado direito do video (São 15 intervenções)

Caro Reginaldo (rha@cabonet.com.br)

Li todo o Documento "Global strategy on diet, physical activity and health"
Li também alguns pareceres de países com restrições à proposta, como a Austrália http://www.who.int/hpr/Australia.pdf , e também as modificações propostas pelos EUA, sobre-escritas sobre o documento da OMS, http://www.who.int/hpr/usa.pdf - p. 5-32. Vale a pena ler o documento americano. As correções feitas em cima do texto original dão uma boa idéia das fragilidades existentes no documento original.

Reli também o que escrevi dia 5/3, quando provoquei esta discussão, e sinceramente ainda acho que é totalmente adequado.

"Eu particularmente estranho a pressa de se aprovar uma norma que implica em importante impacto econômico para o país (taxação do açúcar) e tem baixa possibilidade de implementação a nível populacional (restringir a 10% a energia da dieta proveniente de açúcares ) se considerarmos os custos/caloria de açucares, gorduras e proteinas e o atual estado de empobrecimento da população.
Acho que o governo acertou.
A epidemia de obesidade no Brasil não me parece chegar nem perto da norte-americana. Ademais, assim como possivelmente as dietas ricas em colesterol não foram as responsáveis pela epidemia de doença isquêmica associada à hipercolesterolemia - acho que foi a Influenza de 1918 - é possível que os carbohidratos por si mesmos não causem obesidade e síndrome metabólica. É necessário não repetir o erro cometido com a demonização das high-fat diets. Não acredito que tudo se resuma a trocar de culpado (agora são as high-carb diets), mas sim de entender melhor também os determinantes individuais da vulnerabilidade a estas exposições. Com certeza temos que pesquisar mais este assunto, e especialmente analisar o impacto das patologias associadas à Síndrome Metabólina em nosso país, contrapondo-o ao impacto de outros determinantes que, a meu ver, muitas vezes matam mais e antes que a população atinja a idade de morrer por causas cardiovasculares."

Não acho que se possa falar em confusão entre hábitos alimentares e dietoterapia. A definição do que são hábitos saudáveis sempre decorreu de uma extensão, para a população em geral, de propostas de intervenção dietética aplicadas inicialmente a portadores de uma condição prevalente, do tipo Doenças Cardiovasculares, e que se acreditava (a meu ver erroneamente) que, se extendida à toda a população, iria contribuir para a prevenção daquela ocorrência. Foi assim com a extensão das low-fat diets para todos, e a história está se repetindo com o açucar e a epidemia de obesidade.

Meus argumentos eram de três ordens:
1) a epidemia no Brasil não é nem de perto o que é nos EUA. E eu reitero isto. Os próprios EUA, na revisão que propõe no documento original da OMS, são muito mais parcimoniosos com relação à extensão do problema da Obesidade entre os países, do que a OMS. Há várias ressalvas neste sentido naquela revisão. A epidemia nos EUA está associada a um aumento da ingesta calórica total, em média de 400 cal/habitantes nos últimos 30 anos. O aumento das porções foi determinante nesta tendência. Uma vez que toda a população norte-americana já estava comendo o suficiente, só restava à indústria da alimentação - que tem que crescer sempre - fazê-los comer mais. Esta tendência não se repete no Brasil, até por questões econômicas. Um exemplo prosaico: o pote de Nutella - pasta de chocolate com avelãs - produto de consumo da classe média, tem no mundo inteiro 400g, e em alguns países, 750g. No Brasil tem 350g, pois é caro demais para nós. Nem o McDonald teve sucesso aqui ao tentar introduzir sanduiches maiores. A revisão proposta pelos EUA em mais de um momento reafirma a relevância de determinantes sociais e econômicos que nem são mencionados no documento da OMS. Tem uma frase do documento da OMS que é uma pérola!... Eu a imaginei sendo lida por um adolescente das nossas inúmeras favelas: "A evidência mostra que as pessoas podem permanecer saudáveis até a 7a, 8a e 9a décadas seguindo uma dieta ótima, mantendo atividade física regular e não fumando" (Evidence for action, item 16.). A absoluta falta de contextualização desta estratégia é chocante...

2) acho que Geophrey Rose estava enganado. A extensão de uma intervenção que parece adequada para reduzir o risco nos casos (ex.: em obesos) não necessariamente previne a obesidade quando extendida a toda a população. Isto porque a população não é homogênea. Há variabilidade na vulnerabilidade individual às dietas, que tem determinantes que nós ainda desconhecemos. No caso da obesidade, as questões levantadas por Barker, por exemplo, ainda estão em aberto, e o documento quase não enfatiza isto.

3) as questões econômicas também tem que ser consideradas pelos sanitaristas, e quando há impacto econômico potencial para o país (no caso, grande produtor de açúcar), não só a indústria mas também nós, sanitaristas, e especialmente os que falam pelo país, temos que ser muito mais exigentes com a evidência científica que justifica a intervenção. A isto se chama soberania. Tanto o documento da Austrália como o dos EUA reiteram em inúmeros momentos sua soberania frente`a uma proposta de intervenção global - seja enfatizando políticas que já tem, recomendando mudança no documento - de termos prescritivos para recomendações - ou enfatizando a necessidade de mais evidência e avaliação do impacto econômico potencial das propostas.

Eu não estava propondo apenas um debate sobre o acúcar. O que eu propunha era que reavaliássemos nossa pressa em alinharmo-nos a um documento com tantos senões. Por que isto? Não nos acreditamos capazes de fazer mais e melhor?

Maria Inês Reinert Azambuja
Maria Inês Reinert Azambuja
Endereço(s) de email(s):
miazambuja@via-rs.net
Prof. Adjunta
Dep. de Medicina Social
FAMED
UFRGS

PORTULANOS - Carta de Navegação Médica

Eficácia x efetividade das alterações positivas no estilo de vida para o controle do diabetes

Implicações Clínicas da Leptina na Anorexia Nervosa

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Devemos Continuar Usando o IMC (BMI) como um Marcador de Risco de Doença Cardiovascular?

Sulfonilureias Podem Ser Utilizadas em Alguns Casos de Diabetes Neonatal

HIPERGLICEMIA EM PESSOAS INTERNADAS

Cobertura do 66th ADA meeting - Washington Junho 2006

Aula Magna do Presidente do Congresso Americano de Diabetes (ADA)

CONGRESSO AMERICANO DE DIABETES (ADA) 2006

Sistema Endocanabinóide e o seu papel na Obesidade, Diabetes e Hipertensão arterial

Hemoglobina glicada (A1C) é objeto de controvérsias entre sociedades americanas

Bomba de Insulina e Medidor de Glicose Agora Juntos para Sempre

A presença da glicemia pós-prandial no dia-a-dia do paciente com diabetes

A INTERNET COMO FONTE DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Novos biomarcadores do metabolismo lipidico são sugeridos para a previsão de doenças cardiovasculares.

A IMUNIZAÇÃO PARA ATEROESCLEROSE PODE ESTAR A CAMINHO

Quem Não Gostaria de Ser Um "GORDINHO" TIPO MHO (obeso, mas metabolicamente normal)

Estresse Pode Desencadear Diabetes e Doenças Cardíacas

As 10 Notícias mais lidas em 2005 no site da Sociedade Brasileira de Diabetes

Porque estamos tendo tantos casos de doenças tiroidianas, especialmente a tiroidite de Hashimoto.

Obestatina um novo hormônio gastrointestinal que diminui a fome

Existe Síndrome Metabólica ? A grande controvérsia.

Médicos estão aconselhando novos paramêtros clínicos e metabólicos

A INFORMÁTICA E A MEDICINA DO FUTURO

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O HOMA TESTE E UM SOFTWARE LIVRE PARA O SEU COMPUTADOR.

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DE SEGURANÇA ALIMENTAR

Bioquímicos dizem que as calorias dependendo das fontes alimentares podem ser diferentes.

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Slow food. Uma outra alimentação é possível.

A obesidade é responsável em grande parte pelo aumento dos custos em saúde.

Você sabia que vai mudar os rótulos dos alimentos ?

A verdadeira estória da suspensão e retirada do VIOXX do mercado

Calcule seu risco de ter uma doença cardiovascular

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ÉTICA E DEMAGOGIA NAS RELAÇÕES ENTRE A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

Tributo a Francis Crick: o descobridor dos segredos da vida.

PIRÃMIDES ALIMENTARES - UMA DISCUSSÃO

DESENVOLVIMENTO SEXUAL PRECOCE PODE SER DOENÇA

Berinjela (Solanum belongena L.) não baixa os níveis de colesterol. Os policosanóis sim.

COMO DETERMINAR A RESISTENCIA À INSULINA EM PESSOAS COM DIABETES, HIPERTENSÃO E SÍNDROME METABÓLICA.

TIRÓIDE OU TIREÓIDE : COMO DIZER OU FALAR OU ESCREVER ?

Peso está ligado ao alto consumo de gordura? . Uma contribuição de Marcio Mancini (SP)

NOVO SOFTWARE NA WEB PERMITIRÁ UM MELHOR ACOMPANHAMENTO DOS DIABÉTICOS

“FAST E JUNK FOOD” PODEM CAUSAR INLAMAÇÕES NOS GRANDES VASOS

SEVERIANO LINS COMENTA EDUCAÇÃO PARA TODOS, COMIDA PARA OS QUE PASSAM FOME.

FOME, DESNUTRIÇÃO, OBESIDADE. ONDE INTERVIR ? MAURO FISBERG COMENTA.

MARIA INES AZAMBUJA COMENTA DECISÃO DA OMS

DECISÃO DE ONTEM DA OMS NÃO FOI UMA VITÓRIA COMPLETA

WHO World Health Assembly adopts global strategy on diet, physical activity and health

DIABETES TIPO I: O QUE HÁ DE NOVO ?

SEGURANÇA ALIMENTAR, ESTRATÉGIA GLOBAL E PREFEITURA DO RJ

Coca-Cola e Pepsi começam a se preparar para os tempos de segurança alimentar

Poderá a prevenção de diabetes do tipo II reduzir os danos por doenças cardiovasculares ? O que se sabe hoje.

Estratégia para Alimentação Saudável e Atividade Física: Pingos nos “Is”

MARCIO MANCINI (SP), JÚLIO CÉSAR LUCAS (SP), ALFREDO HALPERN (SP) DISCUTEM A COMPOSIÇÃO ALIMENTAR.(26)

OMS LIBERA A VERSÃO FINAL DO DOCUMENTO SOBRE SEGURANÇA ALIMENTAR (25)

SEGURANÇA ALIMENTAR: MANIFESTAÇÃO HOJE EM GENEBRA CONTRA A VERSÃO FINAL DO DOCUMENTO DA OMS (24)

POR QUE ESTE BLOG TEM O NOME PORTULANOS ?

MARIA INES AZAMBUJA (RS) MUITO ALÉM DA SEGURANÇA ALIMENTAR (23)

SEVERIANO LINS: A SEGURANÇA ALIMENTAR SEGUNDO VINICIUS DE MORAES (22)

ZULEIKA HALPERN (SP) DIZ QUE OUTRAS MEDIDAS SÃO NECESSÁRIAS (21)

ABRINDO AS VELAS E O CORAÇÃO (COM SEGURANÇA ALIMENTAR)

SEVERIANO LINS: POR QUE O PARECER DAS SOCIEDADES FOI IGNORADO ? (20)

DENISE COITINHO (DF) ENVIA A MOÇÃO DA II CONFERENCIA DE SEGURANÇA ALIMENTAR DO RECIFE (19)

AUGUSTO PIMAZONI (SP) - RESOLUÇÕES DA OMS E TEMAS DE CAMPANHA DA CNBB (18)

HENRIQUE SUPLICY (PR), HERMELINDA PEDROSA (DF), ZULEICA PORTELA (OPAS), MARIA INES (RS) CONTRIBUEM PARA O DEBATE (17)

ALOYZIO ACHUTTI: COMO APLICAR NAS POPULAÇÕES O QUE SABEMOS DOS INDÍVIDUOS ? (16)

MARIA INES AZAMBUJA COMENTA A VERSAO FINAL (4 DE FEVEREIRO) DO DOCUMENTO DA OMS (15)

Células-tronco: Análise sobre as Novas Perspectivas
Bruno Barreira - 04-03-2005