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domingo, dezembro 24, 2006

Eficácia x efetividade das alterações positivas no estilo de vida para o controle do diabetes 

Dr. Augusto Pimazoni - 11-12-2006

BaleiaTecnicamente, existe uma diferença conceitual importante entre eficácia e efetividade. O termo eficácia refere-se aos resultados positivos de uma determinada intervenção ou de um determinado tratamento, em condições operacionais controladas como, por exemplo, no decorrer de um estudo clínico. Por outro lado, o termo efetividade representa a obtenção de resultados positivos de uma intervenção ou tratamento mas em condições não controladas de vida real, na prática clínica diária. Do ponto de vista prático, o que importa é a efetividade. Numa condição de estudo clínico, por exemplo, a aderência do paciente é exigida para que ele continue participando da pesquisa e, por isso, o próprio paciente sente-se motivado a aderir às recomendações e aos tratamentos ministrados. Entretanto, é importante ressaltar que um determinado tratamento pode demonstrar eficácia em condições controladas, mas não demonstrar efetividade na vida real, muitas vezes por falta de adesão ou de motivação do paciente.

Talvez o exemplo mais expressivo dessa diferença entre os dois conceitos seja exatamente a adoção de estilos de vida mais saudáveis, como atividade física e dieta equilibrada, para o controle do diabetes e do excesso de peso. Esta é uma intervenção de eficácia absolutamente comprovada mas que, geralmente, apresenta problemas sérios de efetividade. Na coluna Editor’s Choice do British Medical Journal (BMJ), o Dr. Trish Groves publicou um desafiante comentário intitulado “New Ideas Please” , onde faz uma abordagem inteligente sobre as dificuldades de implantação de estratégias de modificações positivas no estilo de vida para o tratamento da obesidade e do diabetes. Nesse texto, o Dr. Groves afirma que esse tipo de intervenção permanece, até agora, como a intervenção potencialmente mais efetiva (o certo seria “mais eficaz”) e, ao mesmo tempo, de mais difícil implantação, ressaltando a urgente necessidade de melhores evidências e de novas idéias para que essa intervenção tenha efetividade.

Em resposta ao Dr. Grove, enviei um comentário ao BMJ, sob o título de “The Whale Paradox” (O Paradoxo da Baleia), publicado na edição eletrônica do BMJ de 9 de dezembro último. Nesse comentário, manifestei minha concordância quanto às dificuldades de transformação de intervenções eficazes em intervenções efetivas. E, através do Paradoxo da Baleia, expressei minhas desconfianças em relação à procedência de boa parte dos conceitos sobre dietética: como explicar a extrema adiposidade da baleia, se esse animal consome uma dieta altamente saudável (constituída principalmente de peixes), pratica atividade física durante as 24 horas do dia, nadando o tempo todo e, de quebra, vive uma vida tranqüila, sem estresse? No mesmo raciocínio, poderíamos citar também o Paradoxo do Elefante, um animal obeso, mas que se alimenta preponderantemente de vegetais. Alguém tem alguma explicação para esses paradoxos? Seria muito saudável um debate aberto sobre o potencial de efetividade das modificações positivas do estilo de vida.

Com base em minha própria experiência, costumo dizer que, quando se vê um gordo correndo na rua, das duas uma: ou foi assalto ou ele está em sua primeira semana de atividades físicas...

Referências bibliográficas

1-) New ideas please. Groves, T. BMJ 2006;333 (9 December), doi:10.1136/bmj.39056.616898.47. (Edição eletrônica)
Acesso em: 11 de dezembro de 2006.

2-) The whale paradox. Pimazoni, A. BMJ 2006;333 (9 December), doi:10.1136/bmj.39056.616898.47 (Edição eletrônica)

quarta-feira, novembro 22, 2006

Implicações Clínicas da Leptina na Anorexia Nervosa 


Reginaldo Albuquerque (postado também em www.diabetes.org.br)

21-11-2006

A publicação online do Nature/Molecular Biology apresenta na sua última newsletter, um artigo com o título acima. Os autores são J. Hebebrand, T D Muller, K Holttkamp e B Herpetz-Dahalmann que trabalham no Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente de universidades alemãs (Essen e Aachen).

A leptina foi descoberta em 1994 e o nome deriva da palavra grega – leptos – que significa magro. Os estudos iniciais foram realizados em camundongos obesos do tipo ob/ob, que perdiam o tecido gorduroso com a administração da substância. Daí o nome. Numerosos estudos, desde então vem sendo feitos sobre o seu papel na obesidade.

Como outros hormônios, a leptina é secretada de uma forma pulsátil, com um ritmo nictemeral; 50 % da sua secreção é noturna e está relacionada com as ondas lentas cerebrais e a hora da alimentação. A concentração de leptina, ainda, se correlaciona com quantidade de tecido gorduroso, sendo que os seus níveis são mais baixos nas pessoas magras. As mulheres, têm valores mais elevados do que os homens. Após a administração de leptina elas apresentam valores mais elevados, que se normalizam após 36 horas, quando os dois sexos têm valores equivalentes. As concentrações de leptina caem 75% após um jejum de 2.5 dias.

A anorexia continua sendo uma doença misteriosa, de difícil tratamento e cura, como demonstra a experiência dos especialistas do mundo inteiro.

Em 1966, foi proposto que a leptina teria um importante papel na regulação do sistema neuro-endócrino durante a fome. A aplicação da leptina exógena, durante experimentação de jejum prolongado, mostrou que ela é capaz de evitar as alterações nos vários eixos hormonais de roedores. As funções dos seguintes eixos fsisiológicos, que estavam alteradas foram normalizadas com o uso da leptina.

• Eixo hipotálamo-hipófise-gonadas
• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
• Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide
• E em fêmeas foi capaz de normalizar a ovulação

Em humanos, a fome altera estes eixos e ocorre:

• Diminuição do gasto energético
• Aumento da eficiência do trabalho muscular
• Diminuição do tônus da atividade do sistema nervoso simpático
• Redução na concentração de leptina, tiroxina e tri-iodotironina


Estas alterações agem de uma forma coordenada para favorecer o ganho de peso. A administração de leptina, por via-subcutânea, restabelecendo os níveis sanguíneos anteriores ao período de jejum, leva à recuperação do gasto energético, do trabalho muscular, do tônus do sistema nervoso simpático e dos níveis de T3 e T4.

Os conceitos, descritos acima sobre a ação da leptina no metabolismo energético, têm levado a estudos em casos de anorexia nervosa, que passou a ser considerada um modelo de análise das relações entre hipoleptinemia e sintomas comportamentais, observados em casos de fome, jejum ou dietas prolongadas.

Todos os pacientes com anorexia nervosa têm comportamentos obsessivos com relação à fome, ritos prolongados e não realísticos com a alimentação, atividade física excessiva e estados depressivos. O objetivo básico do tratamento da anorexia nervosa é a restauração do peso. Quando isto ocorre as pessoas passam rapidamente de um estado de hipoleptinemia para valores até elevados dentro de poucas semanas.

Os autores, nesta revisão, sumarizam os mais recentes achados da Anorexia Nervosa e leptina, especialmente nos aspectos relacionados com o eixo reprodutivo, densidade mineral óssea e hiperatividade.

Referência:
Molecular Psychiatry,advance online publication 24 de outubro 2006;dói:101038/sj.mp.4001909.



sexta-feira, novembro 03, 2006

Adiponectinas, Estados Nutricionais e Diabetes 


Reginaldo Albuquerque (publicado originalmente em www.diabetes.org.br)

Dando continuidade às informações que temos passado sobre “Inflamação e Diabetes” voltamos hoje a abordar o tema revendo basicamente artigos publicados no “Journal Clinical Investigation”

Um dos artigos escolhido, e o mais antigo, aborda as evidências que demonstram um “link” entre metabolismo e imunidade.

Fica claro, agora, que a obesidade está associada com um estado crônico de inflamação de baixo nível. No artigo “Inflamação, Stress e Diabetes”, Kathryn E. Wellen e Gokhan S. Hotamisligil, do Departamento de Genética e Doenças Complexas, da Universidade de Harvard, são discutidos os mecanismos moleculares da inflamação, induzida pela obesidade e os caminhos metabólicos, que relacionam inflamação com diabetes.

Além disso, os autores discutem como a resposta inflamatória se inicia e sugerem um modelo que integra os caminhos metabólicos com o processo inflamatório.

Metabolismo e imunidade são intimamente relacionados e tanto a subnutrição como o seu excesso podem alterar as funções imunológicas.

A fome e a mal-nutrição podem suprimir a função imunológica e aumentar a susceptibilidade para infecções.

A obesidade é associada com um estado de atividade imunológica aberrante e com o aumento do risco de doenças inflamatórias, associadas à aterosclerose, diabetes, esteato-hepatite e inflamações de vias áreas superiores.

Assim, o bom estado nutricional e a homeostase metabólica são passos importantes na manutenção apropriada do estado imunológico e da boa saúde.

Este artigo pode ser encontrado no J.Clin.Invest. 115:1111-1119 (2005), ou consultado um dos links abaixo, onde o artigo pode ser baixado na íntegra.

Um outro artigo, e dentro deste mesmo contexto, foi publicado na mesma revista em julho de 2006. O assunto diz respeito a adiponectina, seus receptores na resistência à insulina, diabetes e síndrome metabólica. O autor principal é Takashi Kadowaki e o grupo do Departamento de Doenças Metabólicas da Universidade de Tokyo.

A adiponectina, como é sabido, é especificamente abundante e se expressa no tecido adiposo, sensibilizando diretamente o organismo para a insulina. Hipoadiponecttinemia, causada por interações genéticas, como os SNPs, no gen da adiponectina e fatores ambientais causando obesidade, tem um importante papel causal na resistência à insulina, diabetes tipo 2 e na síndrome metabólica.

Os receptores, adipoR1 e adipoR2, que mediam as ações metabólicas antidiabéticas da adiponectina já foram clonados e devidamente estudados na resistência à insulina ligada à obesidade, permitindo a descoberta de novas linhas de drogas como as tiazolidinedionas.

Todos os dados desta revisão podem ser encontrados no J.Clin. Invest 116:1784-1792 92006) e no link abaixo, onde o artigo pode ser baixado na íntegra com belas ilustrações.

Saiba mais em
http://www.jci.org/cgi/content/full/115/5/1111...

http://www.jci.org/cgi/content/full/116/7/1784...



sábado, outubro 07, 2006

Com Que Roupa Eu Vou ? 


Reginaldo Albuquerque


Em fevereiro de 2006, a Associação Médica Britânica (BMA) divulgou suas diretrizes sobre um assunto que sempre atormentou a classe médica: a roupa de trabalho. Intitulado “Healthcare associated infections”, o relatório condena com rigor o uso da gravata e do hábito de circular com aventais e jalecos fora dos ambientes hospitalares, por serem formas comuns de transferências de germes patógenos entre os clientes.

Estudo anterior do New York Hospital Queens, EUA, realizado em 2004, afirmava ter encontrado bactérias causadoras de doenças em cerca de metade das gravatas usadas pelos médicos. Vale lembrar que embora os aventais sejam lavados freqüentemente, as gravatas, por sua vez, raramente o são.

No Brasil, a moda das gravatas não é nova, mas recentemente temos visto aumentar o uso entre colegas médicos. Estar bem vestido aumenta a respeitabilidade e a confiança dos pacientes, que costumam até presentear os seus médicos com as melhores grifes.

Até os anos 80, os médicos costumavam vestir-se com camisas e calças brancas. Era mais ou menos o que a etiqueta chama de “esporte fino”.

Era assim que costumavam trabalhar nos hospitais, postos de saúde, Ministérios, Tribunais, Congresso Nacional e nos seus consultórios. Também vestidos de branco, trafegavam nos seus veículos (quase sempre fuscas) e nos espaços urbanos. Isto dava certo status e em geral, abria algumas portas, principalmente as bancárias...

Com o tempo, outras categorias passaram a usar o branco e pouco a pouco, nós médicos, mudamos.

O que mais se vê hoje, principalmente nas proximidades de ambientes hospitalares, são profissionais usando jalecos com brasões bordados nas mangas ou nos bolsos, estampando orgulhosamente o logo da sua instituição. Em algumas situações, o profissional usa aventais doados por instituições, que estampam suas logomarcas como mais uma forma de “marketing”. São os chamados aventais “Fórmula 1”. Na verdade, os aventais não deveriam circular fora da área dos hospitais e clínicas, como forma de prevenção de infecções.

O relatório da BMA conclui que, além dos cuidados com as vestimentas, ainda vale a máxima de que lavar as mãos com água e sabão entre um procedimento e outro é a forma mais simples de evitar a propagação de infecções no ambiente hospitalar.

Saiba mais em
http://www.iht.com/articles/2006/03/01/opinion/edsokol.php...

http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/HealthcareAssocInfect~s


segunda-feira, setembro 18, 2006

Terapias e conhecimentos emergentes para melhorar o HDL. 

Reginaldo Albuquerque

Em termos populacionais é bem conhecido o fato que os níveis de HDL-colesterol são inversamente proporcionais ao risco de eventos ateroescleróticos, no entanto quando analisado individualmente o valor preditivo do HDL-colesterol está longe de ser perfeito. Até mesmo no estudo de Framingham, que estabeleceu a importância do HDL, foram encontrados casos de doenças coronarianas com HDL normais e isto tem levado à busca de novos biomarcadores.

Assim, mais do que estudar unicamente os valores de HDL, é importante determinar a qualidade e a quantidade das partículas de HDL. Com relação à qualidade, as partículas de HDL são heterogêneas e contêm vários componentes anti-oxidantes e pró-oxidantes. Tem sido postulado que uma das funções do HDL é promover o transporte reverso do colesterol, mas novos estudos indicam que o HDL é também um modulador da inflamação sistêmica.

Na ausência de inflamação, o HDL tem enzimas anti-oxidantes que trabalham para manter uma situação antiinflamatória no organismo. Na presença de inflamação estas enzimas podem ser inativadas e o HDL acumulam lipídeos oxidados e proteínas que contribuem para o processo pró-inflamatório.

Nestas condições, a principal lipoproteína do HDL. a apoliprotéina A-I, pode ser modificada por certos tipos de radicais. Esta modificação altera a habilidade da apoliprotéina de promover o efluxo do colesterol, via o transporte de ATP.

Estudos, em animais e em pequena escala em humanos, sugerem que as medidas da qualidade e das novas funções do HDL podem contribuir para a identificação dos indivíduos com maior risco de eventos ateroescleróticos, quando comparados com as medidas atuais de determinação apenas dos níveis de HDL. Estas descobertas estão levando ao uso de novas terapias como pode ser visto na relação abaixo.

Terapias atuais e emergentes para aumentarem o efeito protetor do HDL.

1 .Modificações do estilo de vida.

Dieta - Existe uma alta correlação entre sobrepeso e valores baixos de HDL.

Exercício regular e intenso - melhora os níveis.

Fumo - diminue o HDL e assim deve ser suspenso

2. Estatinas.

Aumentam os níveis de HDL de 5 A 12 %, potencialmente pela a redução do CETP, pela diminuição da via Rho, através do PPAR-alfa, aumento da transcrição do gen apoA-I e aumento da síntese da apoA-I. Potencialmente aumenta os níveis de HDL reduzindo os triglicérides, bem como provavelmente melhorando a função do HDL.

3. Fibratos (gemifibrozi,bezafibrato,fenofibrato).

Aumentam os níveis de HDL de 10 a 15 %, particularmente em pacientes com hipertrigliceridemia. Aumentam a síntese hepáticade apoA-I aumentando a transcrição da apoA-I e aumentando a estabilidade do mRNA. Os fibratos aumentam também o catabolismo dos triglicérides provavelmente melhorando a função do HDL.

4.Niacina.

Aumentam significativamente os níveis de HDL de 15 a 35 %, através de uma diminuição no catabolismo hepático da apoA-I e redução na síntese de triglicérides.

5.Colestyramina ou fibratos em combinação com niacina ou estatinas.

Diminuem a estenose coronária e os eventos clínicos.

6. LXR agonistas

Em geral estes agonistas aumentamHDL, mas também aumentam os níveis de triglicérides o que podem causar alteração na função do HDL.

7. PPARy agonistas (thizolidinedionas)

Aumentam a síntese de apoa-I; efetivos em tratar pacientes com múltiplas anormalidades metabólicas.

8. PPARalfa agonistas.

Aumentam o HDL e baixam os níveis de triglicérides ;aumentam a síntese hepática de apoA-I

9. LXRalfa-PPARalfa - duplos agonistas

Aumentam HDL sem aumento da atividade de síntese dos ácidos graxos. Também não aumentam a lipogênese e por conseqüência não aumentam os triglicérides.

10. CETP inibidores (Torcetrapid,JTT-705,CEti-1)

Este grupo de substâncias aumentam de 40 a 100% os níveis de HDL- colesterol em humanos. Inibem a enzima ester transferase que transformam HDL para apoB lipoproteínas.

11. Substâncias que mimetizam HDL.

· ApoA-I Milão, ETC-216 – infusão desta substância causa regressão da lesão.

· Peptídeos mimetizadores de HDL, incluindo D-4F – previnem progressão da lesão, causam regressão da apE, aumenta a síntese de apoA-I e formação de prebetaHDL, associado ao aumento do transporte reverso de colesterol. Atualmente estão na fase I de testes em humanos.

· ApoA-1-fosfolipídios) produzem umaumento de 15 % de HDL em humanos.

Abreviaturas: apoA-1 – apolipoprotiena A-I; apoB – apolipoproteína B;apoE apoliprotéina E, CETP, colesterol ester transfer protein; LXR receptor hepático X; mRNA, RNA mensageiro;PPAR oerixusine orikuferatuve activating receptor.

Referência: Navab,M et al Mechanisms of disease:proatherogenic HDL - an envolving field. Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism,september 2006,vol2,N0 9,504-511


segunda-feira, setembro 04, 2006

Devemos Continuar Usando o IMC (BMI) como um Marcador de Risco de Doença Cardiovascular? 

Reginaldo Albuquerque (publicado originalmente em www.diabetes.org.br)

Um estudo, publicado no número de 28 de agosto da revista Lancet, questiona a relação entre o IMC (Índice de Massa Corporal) e riscos cardiovasculares. Este trabalho, de autoria de pesquisadores da Mayo Cllinic, Rochester, Estados Unidos, compreendeu uma meta-análise de 40 estudos envolvendo 250.152 pacientes com doença arterial coronária. Os desfechos (outcomes) estudados foram os aparecimentos de eventos cardiovasculares e mortalidade.

Os dados foram conflitantes, ou mesmo inesperados, porque mostraram que os pacientes com baixo IMC e doença cardiovascular prévia, tinham maior incidência de morte e de acidentes coronários. Pacientes com sobrepeso tinham melhores taxas de sobrevivência e menor número de acidentes cardiovasculares.

A análise estatística demonstrou que a relação entre IMC, obesidade e riscos cardíacos só eram consistentes nos casos de pessoas com obesidade mórbida que tinham algum tipo de disfunção cardíaca prévia. Nos demais casos não houve associação. Uma das explicações para isso é que o IMC não diferencia, por exemplo, gorduras e fibras musculares.

A respeito destes dados, um dos autores, Dr. Francisco Lopez-Jimenez declarou: “em vez de provar que a obesidade é sem risco, o que ficou demonstrado com os nossos dados, é que precisamos procurar métodos alternativos para caracterizar os indivíduos que tem realmente excesso de gordura.”

E concluiu: “o IMC pode está aumentado por causa do excesso de tecido muscular, que pode ser decorrente de uma maior atividade física recomendada nos cardíacos”.

A pesquisa de meta-análise compreendeu dados que foram coletados entre 1980 e 1990 e a média de seguimento dos pacientes foi de 3,8 anos.

No mesmo número do Lancet, a Dra Maria G.Franzosi, do Instituto Maria Negri de Milão, Itália, pergunta: “será que o debate entre IMC e o mortalidade se encerrou?”. E ela mesma responde: “este estudo não traz novidades, mas podemos dele extrair boas informações. Uma delas, é que o IMC deve ser deixado de lado, como um marcador clínico e epidemiológico de doença cardiovascular, tanto na prevenção primária como secundária, pois o IMC não é uma boa medida da gordura visceral, o fator chave determinante das alterações metabólicas.”

Um outro estudo, realizado em 52 países (INTERHEART), tem procurado determinar que outras medidas são mais eficazes do que o IMC na determinação da gordura visceral e na sua relação com doenças cardíacas. Os indicadores estudados são: cintura abdominal, relação cintura/quadril e medida do quadril.

Em todos os grupos étnicos estudados, a razão cintura/quadril foi o melhor preditor de infarto do miocárdio e esta relação é três vezes melhor do que o IMC.

No entanto, um artigo publicado no NEJM, em 24 de agosto, defende o valor do IMC na predição de mortalidade e de eventos cardiovasculares.

O Dr. Josivan Lima, da editoria do site, acredita que este trabalho “tem mais valor estatístico porque estudando duas populações diferentes, chegou a conclusões semelhantes: que o BMI é bom (já que até sobrepeso aumentou risco de MORTE, e não só de IAM como avaliado no Intraheart por exemplo). Acho a relação cintura/altura um indicador interessante que não usamos no dia-a-dia”.

Referências
Deixamos de fornecer os links do Lancet por não serem de acesso livre.

Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies
Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez-Jimenez F
The Lancet - Vol. 368, Issue 9536, 19 August 2006, Pages 666-678

Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor ?
Franzosi, MG. The Lancet 2006;368:624-625

Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study.
Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai Jr P, Razak F, Sharma AM, Anand SS, on behalf of the INTERHEART Study Investigators
The Lancet - Vol. 366, Issue 9497, 05 November 2005, Pages 1640-1649

O artigo do NEJM pode ser acessado no no link abaixo. O título do trabalho é:
Overweight, Obesity, and the Risk of Death among Persons 50 to 71 Years Old

Saiba mais em
htpp://content.nejm.org/cgi/content/short/355/8/763…


terça-feira, agosto 15, 2006

Sulfonilureias Podem Ser Utilizadas em Alguns Casos de Diabetes Neonatal 

Reginaldo Albuquerque - publicado originalmente em www.diabetes.org.br


O importante jornal médico New England Journal of Medicine (NEJM) publicou na sua edição de 3 de agosto dois interessantes trabalhos sobre mutações genéticas que ocorrem em um certo número de diabéticos neo-natais, ou seja antes dos 6 meses de idade. Na noticia abaixo comentamos estes trabalhos e o editorial sobre os assuntos publicados no NEJM. Os gens envolvidos são o Kir6.2 e o SUR1 e o aspecto mais importante é que nestes pacientes, o tratamento com insulina pode ser substituído por sulfonilurea e obtendo-se um bom controle metabólico.

O diabetes neonatal é usualmente descoberto depois do aparecimento dos sinais clássicos de diabetes tais como: glicosúria, desidratação, dificuldade mastigatória e cetoacidose nos primeiros 6 meses de vida. Uma vez iniciado o tratamento a insulina pode ser retirada poucos meses depois, mas muitas vezes a doença retorna no inicio da idade adulta.

Os autores explicam que os canais sensitivos de potássio-ATP (K-ATP) se expressam na superfície das células beta e regulam a liberação de insulina. Existem duas subunidades da K-ATP que interagem com o canal de potássio e têm uma alta afinidade com o receptor na célula beta para sulfonilurea (SUR1). Mutações nos genes de qualquer uma das subunidades fazem com os canais K-ATP permaneçam abertos e a secreção de insulina seja diminuída causando o diabetes neonatal.

O autor do trabalho, Andrew T Hattersley, da Península Medical School, Exeter, UK, descreveu que mutações no gen Kir6.2 causam 30 a 58 % dos casos de diabetes neo-natal. Estes pacientes são tratados imediatamente com insulina, mas os autores descobriram que o tratamento com sulfonilurea pode produzir fechamento dos canais, de uma forma independente do ATP, resultando na secreção de insulina.

O grupo do Dr. Hattersleys avaliou o controle glicêmico em 49 pacientes com mutações Kir6.2 que foram tratados com sulfonilureas (gliburida). Os pacientes tinham entre 3 meses e 36 anos de idade e foram capazes de continuar o tratamento sem insulina. As doses utilizadas foram elevadas e em alguns chegaram a 0.8 mg/kg/dia.

Entre os 44 que tiveram sucesso no tratamento a média de A1C caiu de 8,1% para 6.4%, com nenhum episódio de de hipoglicemia severa. Os investigadores, no entanto, chamam a atenção que mais tempo é necessário para determinar o sucesso do uso da sulfonilurea.

Os autores, ainda relatam que outras mutações genéticas não respondem à sulfonilurea, sugerindo que um diagnóstico molecular seja realizado antes iniciar a terapia com sulfonilurea.
Um segundo estudo na mesma linha foi feito pelo Dr. Michel Polak do Hospital Necker Enfants Maladies em Paris. O seu grupo estudou 73 pacientes com diabetes neonatal transitória ou permanente e encontrou em 18 % deles mutações no gen Kir6.2 e analisaram também as mutações no gen ABCC que codifica o SUR1. Em 18 % dos casos eles encontraram estas mutações, que estavam ausentes em 180 pacientes com diabetes típica e em 140 pessoas sem diabetes. Da mesma forma que o Dr. Hattersley, o grupo do Dr. Polak observou que alguns pacientes podem ser tratados com sucesso com a sufonilurea.

Devido a importância do trabalho, o NEJM publicou um editorial de autoria do Dr. Mark Sperling, da Universidade de Pittsburgh, recomendando que em todos os diabéticos neo-natais sejam procuradas mutações genéticas do Kir6.2 porque esta deve ser a causa mais freqüente de diabetes neo-natal. Se os resultados forem negativos deverão ser estudados os 39 exons do gen SUR1.

Ele termina o editorial, dizendo que como o diabetes neo-natal é uma doença congênita, com a incidência de 1 para 100 mil nascidos e tem conseqüências severas e pode ser tratada com uma pílula, o teste deveria ser incluído rotineiramente nos programas de screening pós- natal.

Referências: leia os links abaixo

http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/5/456?query=TOC

http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/5/467?query=TOC


terça-feira, julho 25, 2006

HIPERGLICEMIA EM PESSOAS INTERNADAS 

PESSOAS QUE APRESENTEM HIPERGLICEMIA DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DEVEM SER TRATADAS URGENTEMENTE

Publicada originalmente no site www.diabetes.org.br

No número 108 da coluna "Diabetes Hoje" editada pelo Dr. Reginaldo Albuquerque foi publicada, uma interessante matéria abordada durante o 66th ADA meeting, sobre a hiperglicemia intrahospitalar. Os comentários são de dois importantes médicos de São Paulo, os Drs. Roberto Raduan e Domingos Malerbi, que têm uma vasta experiência nos controles de diabéticos em serviços hospitalares.

Hiperglicemia Intra-Hospitalar: uma questão de vida ou morte

Dr. Roberto A. Raduan
Chefe do Serviço de Medicina Interna da Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Vários estudos referenciais revelaram a importância do controle glicêmico na prevenção ou retardamento das complicações do diabetes com o passar dos anos.

Pesquisas mais recentes têm demonstrado que hiperglicemias agudas, durante internações, estão associadas a uma grande variedade de efeitos adversos, incluindo aumento da mortalidade, morbidade, e duração da estadia hospitalar.

Os efeitos deletérios da hiperglicemia entre hospitalizados foi constatado tanto em pacientes, previamente diagnosticados como diabéticos, como também em pacientes com hiperglicemia aguda gerada pelo stress da patologia que causou a internação.

Em indivíduos saudáveis, os mecanismos homeostáticos normais mantêm os valores da glicose sanguínea dentro de uma estreita margem. Nas últimas duas décadas, tornou-se cada vez mais reconhecido que doenças agudas podem disparar hiperglicemia e a literatura médica descreve estes distúrbios do controle glicêmico em varias e diferentes situações clínicas. Novos dados sugerem que este desarranjo metabólico não é apenas um marcador como também uma causa de evoluções clínicas indesejáveis.

O que sabemos até agora:

* Hiperglicemia é uma condição grave e que requer atenção médica intensa.
* A epidemia de diabetes invadiu os hospitais que se encontram repletos de pessoas com diabetes e suas complicações, tendo este número dobrado em anos recentes.
* O controle da glicemia dos pacientes internados salva vidas, reduz a incapacidade, encurta a permanência hospitalar e, portanto, economizam reais.
* Insulina intravenosa é o meio mais eficaz de controlar hiperglicemia de pacientes gravemente enfermos.
* Uma abordagem multidisciplinar é necessária para monitorizar e manusear a hiperglicemia.
* Diferentes pacientes podem necessitar diferentes estratégias terapêuticas.

Os fatos acima mencionados levaram pela primeira vez, duas importantes instituições americanas, a American Association of Clinical Endocrinologists e American Diabetes Association, a unir forças para combater o problema crítico dos níveis altos e incontrolados das glicemias dos pacientes internados.

Atualmente no nosso meio, ou os hospitais tem seus próprios protocolos, ou infelizmente e mais freqüentemente não dispõe de padronização alguma.

Fatos com respeito à hiperglicemia:

* As leituras da glicose sanguínea têm de ser reduzidas a valores inferiores a 110 mg/dL.
* Um em três pacientes com diabetes está desinformado de sua condição.
* Também, em grande ou até maior risco, estão pacientes com diabetes não diagnosticados ou aqueles com hiperglicemia, devida ao stress de sua doença.
* Pacientes com acidente vascular cerebral e altos níveis de glicemia estão mais sujeitos ao óbito ou incapacidade permanente, do que aqueles com acidente vascular cerebral e glicemias normais.
* Pacientes com infarto agudo do miocárdio têm maior número de complicações, incluindo morte, se tiver níveis elevados de glicemia durante sua internação.
* 30 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca têm diabetes.

Em minha experiência, trabalhando numa instituição com mais de 1000 leitos e com um número elevado de cirurgias cardíacas e de pacientes em UTI, a tentativa de equiparação aos hospitais americanos resulta numa missão quase impossível.

A fase de implantação de protocolo na qual nos encontramos, tem sido feita, propositadamente, com níveis não muito rígidos da glicemia. Um intenso trabalho de educação junto aos diferentes setores do hospital é fundamental, pois após uma exposição teórica detalhada da magnitude do problema, a receptividade tem sido muito boa, fato este que nos motiva seguir em frente.

Referências

* Inpatient Diabetes and Glycemic Control : A Call to Action Conference February 1, 2006.
* American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care.2006;(suppl 1):S4-S42
* Garber AJ, Moghissi ES,Bransome ED Jr, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract. 2004;10(suppl 2): 4-9.
* Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
* Van der Berghe, G, Wouters PJ,Bouillon R, et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the criticaly ill: insulin dose versus glycemic control.Crit Care Med. 2003;31:359-366
* Furnary AP,Gao G,Grunkemeier GL, et al.Continuos insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.J rorac Cardiovasc Surg.2003;I25:1007-1021

As hiperglicemias dos pacientes hospitalizados necessitam de um melhor acompanhamento

Domingos Malerbi
Médico do Hospital Albert Einstein

O tema do controle da hiperglicemia em pacientes internados está crescendo progressivamente em importância no ambiente endócrino-diabetológico. Começou com o estudo em CTI da Dra. Van Den Berghe, publicado no New England em 2001, continuou com o DIGAMI e agora toma corpo com movimentos nos grandes hospitais em direção à consolidação de protocolos, para obter estes objetivos. O curioso é que estes movimentos, em sua maioria, partem dos intensivistas, dos cardiologistas, dos cirurgiões cardiovasculares, dos neurologistas. Ou seja, dos colegas que convivem mais de perto com os eventos clínicos dramáticos, agudos, letais. Nós endocrinologistas, acostumados à medicina ambulatorial, preocupados com a prevenção das complicações tardias, geralmente pouco solicitados em ambientes de internação hospitalar, vamos ter que nos preparar para contribuir e assumir o importante papel a nós reservado, de fato e de direito, nesse processo.

Os exemplos práticos encontram-se por todos os lados. Fora do Brasil eles são mais visíveis, mas o que o Dr. Raduan está tentando fazer na Beneficência Portuguesa, ou o que a equipe do CTI de adultos do Albert Einstein está começando a realizar, representam partes desse movimento aqui no nosso meio.

No recente congresso da American Diabetes Association houve um simpósio excelente sobre este tema. Um cirurgião cardíaco, Dr. Anthony Furnary, chefe do serviço de cirurgia cárdio-torácica de um grande hospital em Portland, expôs suas experiências e resultados após 15 anos de protocolos para controlar a glicemia dos pacientes de seu serviço (ele é considerado "o pai do controle glicêmico rígido", introdutor do "Protocolo de Portland", para controle glicêmico em pacientes cirúrgicos).

Em seu serviço, as estatísticas mostram que, após a implementação desse protocolo, a mortalidade em pacientes diabéticos submetidos a cirurgias de revascularização miocárdica caiu à metade, a incidência de infecção cirúrgica hospitalar caiu quatro vezes, e a permanência hospitalar caiu significativamente, com óbvios resultados em relação aos custos. Conseguiram-se índices de mortalidade, morbidade e permanência hospitalar iguais aos observados em pacientes não diabéticos (as companhias de seguro deveriam prestar muita atenção a este tipo de informação).

O Protocolo de Portland envolve o controle glicêmico rígido, com metas de 70 a 110 mg/dl na sala cirúrgica e CTI, e de 80 a 120 mg/dl na enfermaria, conseguidas através da infusão parenteral de insulina. O período crítico é de 3 dias, começando no dia da cirurgia.

Estes protocolos estão começando a ser extrapolados para as enfermarias gerais, em outros tipos de condições clínicas e em pós-operatórios de outras cirurgias que não as cardiovasculares. A disponibilidade dos análogos insulínicos com ação basal tende a facilitar sua execução e segurança, muitas vezes substituindo as infusões parenterais de insulina.

A conclusão destes resultados é que o diabetes não é "per se" o fator de risco para o aumento da morbidade, mortalidade e permanência hospitalar, mas sim a hiperglicemia nos 3 dias que compreendem o evento clínico agudo ou a cirurgia que motivaram a internação.

E sua mensagem prática traduz-se no ditame cada vez mais enunciado: diga não às famosas tabelinhas de "insulina conforme o dextro", presentes na grande maioria das prescrições de pacientes diabéticos internados. Ou, em outras palavras: insulinize adequadamente seu paciente diabético internado, mantendo as glicemias em níveis normais. Os recursos estão aí, cabe a nós utilizá-los.


sexta-feira, julho 07, 2006

Cobertura do 66th ADA meeting - Washington Junho 2006 

Aula Magna do Presidente do Congresso Americano de Diabetes (ADA)

Reginaldo Albuquerque

Na opinião dos participantes do evento, o que causou maior impacto foi a “Conferência Magna”, proferida pelo presidente da Associação Americana de Diabetes, o Dr. Robert Rizza. Para alguns, como o Dr. Walter Minicucci, foi uma aula digna de um estadista. Esta conferência teve uma imensa repercussão na imprensa americana, sendo divulgada e discutida também nos principais jornais do mundo, como o Washington Post, o New York Times e o USA Today.

O Dr. Rizza iniciou a apresentação perguntando o que aconteceria se todos os casos de diabetes fossem curados, de imediato. A resposta bem humorada foi “todos nós perderíamos os nossos empregos e a indústria farmacêutica teria enormes prejuízos”.

Em seguida, traçou três possíveis cenários para os próximos 30 anos, usando para isto um complexo modelo matemático, produzido por uma empresa chamada Archimedes, Co.

Primeira Hipótese:

Na primeira hipótese, a cura do diabetes reduziria o número de complicações – 1,4 milhões que ocorrem todos os anos – o que causaria uma diminuição nos custos de saúde em US$ 700 bilhões por ano.

Segunda Hipótese:

Se todas as pessoas com diabetes tivessem o melhor tratamento possível? Isto diminuiria os custos em US$ 325 bilhões por ano e 18 milhões de mortes poderiam ser evitadas, bem como as várias complicações.

Terceira Hipótese:

O modelo matemático Archimedes estudou, ainda, uma terceira possibilidade. Que tal se apenas 80% das pessoas com diabetes tivessem um ótimo tratamento? A resposta foi: 60% das complicações seriam reduzidas e salvos US$ 150 bilhões.

A esta altura, a enorme platéia estava extasiada, mas o Dr. Rizza tinha mais para dizer. Sugeriu que já poderia ser iniciado um tratamento com uma “polypill”, que custaria US$ 100 por ano para cada paciente tratado. Esta pílula reduziria os acidentes cardiovasculares em 50%, a insuficiência renal em 21%, as cirurgias oculares e a cegueira em 33%. Para cada paciente tratado assim, haveria uma redução de US$ 400 por ano.

A hipotética pílula deveria conter:

· 1000 mg de metformina
· 75 mg de aspirina
· 40 mg de uma estatina genérica
· 10 mg de um inibidor de ACE.

As Metas do Tratamento

Para que isto fosse alcançado, todos os prestadores de serviços deveriam ter um compromisso com o “bom tratamento”, procurando atingir as seguintes metas:

· Hemoglobina A1c <> 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para mulheres.
· Triglicerídeos <>“ we must establish and provide the financial support to sustain systems of care that ensure every person with diabetes receives the best possible care every day. To do anything less is foolish. To pay for complications while refusing to prevention is folly”

Em outra conferência, a “Associação Americana de Educadores em Diabetes” disse que nesta “pollypill” deveria ser acrescentada mais um item: o da “educação”.

Para os que desejarem ouvir trechos da conferência, sugerimos entrar o link abaixo:

Trechos da Conferência do Dr. Roberto Rizza

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quinta-feira, junho 22, 2006

CONGRESSO AMERICANO DE DIABETES (ADA) 2006 

Reginaldo Albuquerque

Nota: editor viajou com o patrocínio do Pfizer

REPERCUSSÕES E ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE O RECENTE CONGRESSO AMERICANO DE DIABETES (9 a 13 de Junho 2006)

(Para acompanhar todos highlights do Congresso visite o site www.diabetes.org.br

O Congresso, realizado na cidade de Washington, contou com a participação de mais de 15 mil pessoas de todo o mundo que circularam livremente no interior de um imenso Centro de Convenções e alguns hotéis das proximidades. A infra-estrutura deste Centro é excelente, com salas de multiuso, confortáveis, ampla área para as exposições comerciais, estações de computador de uso livre em vários andares e pontos de wireless espalhados nos vários halls. O Centro, no entanto, deixa a desejar do ponto de vista de alimentação com poucos restaurantes, filas enormes e o tradicional padrão americano de atendimento, que chega às vezes à descortesia.

Ao regressarmos ao Brasil no dia 14, passamos pela desagradável revista dos aeroportos americanos durante a qual um dos nossos sapatos ficou “desaparecido” por alguns minutos. Além disso, já em Brasília, recebemos uma mala violada com uma carta no seu interior, na qual era explicado que isto se devia ao padrão suspeito de uma pobre e velha mala.

Depois de permanecermos 8 dias nos Estados Unidos, ficamos com a certeza, que além dos problemas políticos no mundo árabe, o que mais os atemoriza é a epidemia de diabetes,obesidade e hipertensão. Isto está por toda a parte, nos jornais diários, outdoors, nos transuentes, nas revistas, Tvs e é certamente um dos fatores que torna este congresso tão importante e visitado, Reuniões deste porte só são possíveis com investimentos maciços da ciência, da indústria e das associações organizadas, como a ADA, em busca de novas soluções e num processo educativo contínuo por que não, muito lucrativo.

Mas vamos ao que interessa: o que foi apresentado de novo em termos de avanços científicos e como o diabetes está sendo visto em termos de saúde pública. Os relatos que vamos fazer a seguir descrevem várias visões, leituras e seleções de colegas brasileiros com os quais tivemos o prazer de conviver estes dias.


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